Г.Р.:

– Вы знаете, что тадалафил «Сиалис» в небольших дозировках при аденоме простаты (я покажу буквально несколько слайдов, потому что практически 20% специалистов в зале считает, что такому пациенту можно рекомендовать монотерапию) сравним по эффективности с альфа-блокатором. Есть исследование, которое было опубликовано 4 года назад в журнале Europeanurology (прим. – Oelke M., Giuliano F. et al. Monotherapy with Tadalafil or Tamsulosin Similarly Improved Lower Urinary Tract Symptoms Suggestive of Benign Prostatic Hyperplasia in an International, Randomised, Parallel, Placebo-Controlled Clinical Trial. Eur Urol 2012; 61:917-925). Оно заключалось в непрямом сравнении альфа-блокатора тамсулозина, который мы очень хорошо знаем, с тадалафилом и плацебо.

В исследовании приняло участие достаточно большое количество пациентов – 170 человек в каждой группе, а всего три группы: первая группа получала 5 мг тадалафила для ежедневного приема, вторая – тамсулозин в стандартной дозировке 0,4 мг, и третья группа принимала плацебо. И результаты были очень и очень интересными.

На самом деле подобных исследований было сделано много. Но тадалафил имеет особую фармакокинетику. Мы знаем, что он действует достаточно долго, период полураспада препарата – 17 часов. То есть при приеме тадалафила лекарство действует по большому счету больше суток. И результаты соответствующие: дело в том, что если говорить об IPSS как основном индикаторе, основной шкале, которую мы используем сегодня для оценки расстройств мочеиспускания, то IPSS одинаково быстро и одинаково хорошо изменялся в лучшую сторону. То есть уменьшался он и у пациентов, принимавших тадалафил, и у больных, принимавших тамсулозин.

Многие скажут: «Знаете что: вы улучшаете эректильную функцию – ему становится лучше, и в целом IPSS – вещь субъективная...» Но это исследование было сделано целенаправленно у больных, не предъявлявших жалоб на эректильную дисфункцию, не таких, как наш пациент. Это исследование немного другое: больные, принявшие в нем участие, не предъявляли жалобы на эректильную дисфункцию.

Переходя к новому слайду:

– Урофлоуметрия и остаточная моча: это объективные данные. Может ли объективно тадалафил улучшить скорость потока мочи. Оказывается, что может. Назначая альфа-блокатор, мы ожидаем, что скорость потока мочи станет в 2-3 раза больше. Но на самом деле, если мы изучаем эти исследования – а их масса, – изменение скорости потока мочи минимально, может быть, 2-3 мл.

Дело в том, что объективно эти изменения зафиксировать крайне тяжело. Это связано с массой обстоятельств, но то же самое для тадалафила: тадалафил действует не хуже тамсулозина в плане улучшения скорости потока мочи.

Вы спросите: «Как было дело дальше?» Это слайд для Дмитрия Юрьевича. На самом деле я хотел бы дальше передать слово Александру Викторовичу, потому что он отвечает у нас в клинике за «Месяцы борьбы против рака».

А.В.:

– ...За годы борьбы против рака.

Г.Р.:

– Да, безусловно, годы. Потому что он борется не только «по февралям», «месяцам» или «сезонам».

Дмитрий Юрьевич, вы прокомментируете этот слайд?

Д.Ю.:

– О, да! У меня столько комментариев к этому месячнику борьбы против рака.

Прерываясь:

– Пожалуйста, Александр Викторович, поднимайтесь за трибуну. Это ваше место.

Итак, я продолжу. Дело в том, что, вы понимаете, какая сложилась ситуация: нет ни одного исследования, которое сказало бы, а что лучше дать больному, к примеру, альфа-блокатор плюс тадалафил (ведь это действительно «золотое сочетание» в данном случае), или прооперировать его и потом назначить ему тадалафил. И все было бы гораздо проще, если бы был ПСА... Почему? Потому что, знаете, как давайте договоримся: в Москве мы не можем смотреть пациента 62 лет без ПСА. Это преступление! И это мы все понимаем – чего кривить душой: поэтому мы и не готовы были ему ничего назначить, потому что все понимали, что без ПСА мы в Москве этого не делаем.

Что касается ректального обследования, то тут мы тоже прекрасно понимаем, что без ректального обследования никто не смотрит пациента. И мы понимаем, что ректальное обследование должно быть проведено за месяц или 3 недели до взятия ПСА. Все это абсолютно ясно! Я уверен, что вы говорите на вашем цикле, на вашем модуле и о PHI – Индексе здоровья простаты, и о многом другом. Просто вот эта ситуация: у него 4,9 нг/мл, пациенту 62 года, – значит, надо брать биопсию: ничего не поделаешь, получается.

А.В.:

– Видите ли, я же преподаю на модуле по онкоурологии, я стараюсь как-то тему притянуть на себя, поэтому я настоял, чтобы в клинический случай был включен повышенный анализ на ПСА, который в соответствии с GuidelinesEAU был определен повторно. Все мы понимаем, что он повышен для 62 лет.

Поэтому опять же мы должны сказать пациенту, что происходит. И мы видим, что этот чудесный график в виде паутинки, который сначала был в сторону прерывистого мочеиспускания, а потом сместился в сторону нарушения эрекции, теперь переместился в сторону ПСА. Теперь пациент ни о чем больше думать не может. То есть он уже меньше волнуется об эрекции, меньше думает о расстройствах мочеиспускания: он узнал, что у него есть онкомаркер.

Да, мы взяли пациенту Индекс здоровья, сделали гистосканирование, посчитали калькулятор риска. И в общем решили (чтобы не затягивать симпозиум) взять у этого больного биопсию простаты. Нашли аденокарциному в 6/12 кусочков 3+3=6 баллов по Глисону.

Дмитрий Юрьевич разочарованно отошел в сторону, потому что он действительно эти слайды не видел и думал, наверное, что мы будем продолжать обсуждать пациента с типичными расстройствами мочеиспускания. А это пациент с нетипичными расстройствами мочеиспускания.

Поэтому, опять же, возвращаясь к модулю по онкоурологии, прошу: давайте быстро проголосуем, каков будет метод лечения. Пациент с клинически локализованным раком простаты, ПСА 4,9 нг/мл, Глисон – 6 в 6/12 кусочков...

Спустя несколько секунд:

– Ну, в общем, все голосуют более или менее в соответствии с Guidelines.

Да, кстати, а кто имел в виду что-то другое? Кто проголосовал за «что-то другое»? Никто не признается? «Кто-то другой?» Все-таки никто не признается. Хорошо!

Радикальная простатэктомия, действительно, у этого пациента является одним из методов лечения.

Д.Ю.:

– Что интересно: имея тысячи таких операций практически в одних руках – в нашей клинике, замечу, сколько процентов выбирают простатэктомию. В Америке – это 83%. То есть эту цифру – московскую – можно экспортировать абсолютно в любую страну мира. То есть у нас имеется (это надо понимать, Александр Викторович) консенсус врач-пациент. Потому что то же самое выберут пациенты: один в один.

Кто-то выберет «что-то другое». Пиявку, к примеру, поставит. И будет говорить: «Вы знаете, я уйду на полгода-год...» Правильно? Так же и будет! Кто-то скажет: «Нет, назначьте мне гормональную терапию». Кто-то выберет HIFU или криоблацию... Но это один-три пациента. Действительно! Брахиотерапию предпочтут 5-10%, кому это показано в 62 года. И то это немного рано – раньше, чем хотелось бы.

И активное наблюдение. Действительно, в 62 года мы к нему не готовы, и пациенты тоже не готовы. И, в общем, если говорить серьезно, то я бы хотел, чтобы активное наблюдение проводилось в тех местах, где на это просто имеют право. Вот так! Потому что, не дай Бог, с пациентом что-то случится! Все может быть, поверьте мне. Работ таких будет очень много сейчас со всего мира: из Европы, из Америки. После активного наблюдения Глисон идет в другую сторону. И Вы, Александр Викторович, эти работы прекрасно знаете.

Поэтому эта цифра меня, как главного специалиста, очень радует. Это цифра самого высокого урологического сообщества.

А.В.:

– Дмитрий Юрьевич, она всех нас радует. Но я думаю, что результат голосования именно такой, потому что на Московской школе собрались заинтересованные – в зале лучшие московские урологи. Если этот вопрос задать куда-то шире, в общем, цифры могут быть другими.

Д.Ю.:

– Могут быть, это правда.

А.В.:

– И процент в графе «что-то другое» может быть гораздо выше.

Д.Ю.:

– И это правда!

А.В.:

– Выходя из этого голосования, отмечу: пациенту была выполнена совершенно великолепная роботассистированная радикальная простатэктомия. Стадия pT2c, локализованная опухоль полностью удалена, отрицательный хирургический край, удален уретральный катетер – все более или менее нормально. Пациент сразу использует не памперс, а одну прокладку в день. То есть мы говорим о том, что операция и послеоперационный период протекают гладко.


URO-PM-1509-2016-04-08

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов