Д.Ю. (обращаясь к Геворгу Рудиковичу):

– ПСА какой у него, напомните!

Г.Р.:

– А вот по поводу ПСА давайте обсудим ситуацию. Потому что этот пациент не знает своего ПСА.

Д.Ю.:

– Тоже вопрос...

Г.Р.:

– И должен ли он знать ПСА? Давайте это обсудим! Ему 62 года. Семейный анамнез не известен. Но даже без семейного анамнеза, что вы думаете? Вот для тех, кому не достаточно, чтобы назначить лечение, тех 40%, что еще тогда вам нужно?

ПСА меня точно волнует. Я бы без ПСА никакого лечения назначить не мог бы. А все остальное кроме ПСА? Надо такому пациенту делать МРТ?

ПСА – надо. А тестостерон? А секрет простаты? Пациенту 62 года, у него смешанная симптоматика...

Д.Ю.:

– Московские урологи Вас не боятся, понятно, доктор Касян? Почему не боятся? Отвечаем как есть: это зависит от того, где ты работаешь. Если ты делаешь обычно тестостерон, – ну, сделаешь ты его. А если ты не делаешь на потоке тестостерон всем больным, и у него нет жалоб, – ты ему не делаешь тестостерон. Правильно я говорю или нет?

ТРУЗИ, да, делаем всем. МИЭФ... Кто регулярно использует МИЭФ, поднимите руки в зале! Вот так и мы используем тоже – на 30%. Вот Берников использует на 100%, я знаю. Но потому что он проводит исследования.

Читает на слайде:

– Уродинамика... Урофлоу ты имеешь в виду?

Г.Р.:

– Нет, мы говорим о другом. Урофлоу делает большинство из нас, если не вообще все. Речь идет об инвазивной уродинамике. Нужна ли она такому пациенту с ургентностью, с небольшой обструкцией? Я думаю, что нет. Я бы не делал никакой уродинамики...

Д.Ю.:

– Нет, конечно! Но меня интересует ПСА. Давайте-ка, доктор Говоров, выскажитесь.

Микрофон берет Александр Викторович Говоров, к.м.н., доцент кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

А.В.:

– Дмитрий Юрьевич, послушайте, я глубоко потрясен тем, что 60% аудитории посчитали, что им достаточно полученной информации.

Д.Ю.:

– Ну да...

А.В.:

– Ведь прямо сейчас читали доклад, посвященный раку простаты, обсуждали: надо ли брать ПСА или нет.

Д.Ю.:

– А я тебе объясню, почему. Я был среди этих 60%.

А.В.:

– И почему?

Д.Ю.:

– А потому что мы (это я за всю Москву отвечаю) глубоко убеждены в том, что ПСА у него есть. Я серьезно! У него наверняка есть ПСА, и я потому и спросил: «Какой у него ПСА?»

А.В.:

– Тут написано: «Не было».

Д.Ю.:

– Но без ПСА мы вообще никуда не берем. Даже в армию скоро не будем брать без ПСА (смеется). Ну, хорошо. Давай дальше!

Г.Р.:

– Этот пациент не сдавал. Я не знаю, к какой больнице он относится, но он не сдавал ПСА.

А.В.:

– Он получил информированную памятку от своего уролога. Уролог рассказал ему о недостатках скрининга, и пациент сказал: «Я не буду сдавать ПСА. Будь что будет». И точка!

Д.Ю.:

– Слушайте, не пересказывайте кошмары, Говоров, не пугайте Москву!

А.В.:

– Это в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов – GuidelinesEAU.

Д.Ю. (перебивая):

– Одну секундочку! ПСА не сдавал, значит сдаст. Но когда он это сдаст: после десяти ректальных исследований? О чем мы вообще говорим?! Этот мужчина должен был прийти с ПСА. Он с ПСА пришел, он где-то брал его... И сейчас найдет. А не найдет – еще раз сдаст.

Г.Р.:

– Дмитрий Юрьевич, я хотел бы услышать ваш комментарий по поводу индекса эректильной функции: МИЭФ – 15 из 30 баллов. Но легко ли, коллеги, интерпретировать это? МИЭФ – 15: много это или мало?

А.В.:

– Кто-то сказал: «В 62 года – нормально».

Д.Ю.:

– Ну, это, знаешь, тоже вопрос. Там, может быть, 5 пулевых ранений... Вы же не сказали этого. Давайте нормальные данные: тестостерон взяли – он в норме, хорошо. Качество жизни под вопросом, как мы понимаем.

Г.Р. (комментируя следующий слайд):

– А тут мы получаем другую картину, потому что, оказывается, когда мы начинаем расспрашивать пациента про его эректильную функцию, она недостаточна. И меняется оценка больного. И для нас она меняется. Понимаете, приоритеты меняются. Почему мы показали вам вторую диаграмму? Потому что она говорит о том, что, если вы расспрашиваете больного и активно выявляете какие-то проблемы, то в целом начинаете лучше понимать его ожидания. Не зная его ожиданий, мы не сможем достичь этого. А если мы не сможем этого достичь, то мы не сможем ничего изменить.

Смотрите: теперь мы знаем, что у пациента есть определенные проблемы с эректильной функцией. И мы понимаем, что это важно для него.

Д.Ю.:

– Это важный слайд. Но мы не понимаем, что это важно для него.

Г.Р.:

– Он говорит, что важно.

Д.Ю.:

– Пациент, для которого это важно, приходит – и об этом начинает говорить. Просто действительно, пациенты об этом сами не говорят. Это реальная ситуация. И реальная проблема. Я не знаю, почему. Мужчина-уролог (в большинстве случаев врач мужчина) сидит с мужчиной-пациентом, но пациент не говорит сам об этом. Мне всегда приходится спрашивать самому: «Как дела с эрекцией?»

Был такой анекдот: «Как у вас с колбасой?» «С колбасой хорошо. Без колбасы плохо...» Так и с эрекцией: если есть, хорошо; без эрекции плохо. Поэтому для него это стало важно, почему – потому что мы об этом спросили. И это тоже важный момент. Исследуем мы это? Не исследуем.

Вы понимаете, какая сложилась ситуация: все эти мелкие детали коренным образом улучшают нашу практику и ставят уролога на совершенно другой уровень врачевания. То, о чем никогда не спросит онколог или эндокринолог, мы должны брать на себя. Понимаете, о чем я?

Поэтому если у пациента есть эректильная дисфункция, мы даем ему МИЭФ... К сожалению, в нашей клинике мы тоже используем МИЭФ, но не так, как Александр Николаевич Берников, который предлагает МИЭФ всем. А мы используем МИЭФ в 30-35% случаев – не больше.

Реплика из зала:

– ...Не меньше!

Д.Ю.:

– Это ты не меньше. А я не больше. И это проблема. Поэтому я призываю вас иметь где-то под руками шкалу МИЭФ.

Дальше, Геворг Рудикович, прошу!..

Г.Р. (комментируя новый слайд):

– А дальше – серьезная история. Давайте выберем, коллеги. Мы не знаем еще о ПСА, но нам нужно выбрать из предложенных вариантов.

Д.Ю.:

– Как это не знаем о ПСА?..

Г.Р.:

– А он не сдал – отказался. Мы об этом узнаем еще. Но нам нужно принимать решение сейчас.

Д.Ю. (смеется):

– Вот эти ребята! Но только Москву не надо трогать, ладно? Мы знаем, где мы находимся.

Г.Р.:

– Это потрясающе!

Д.Ю.:

– Слушайте, голосование идет хорошо. Десмопрессин и альфа-блокатор, плюс «Сиалис» 5 мг и холинолитик... О, потрясающе!

А.В.:

– Это Ваша схема, Дмитрий Юрьевич. Вспомните, как Вы предлагали пять препаратов одновременно.

Д.Ю.:

– Да-да! Именно «моя схема», которая убьет вообще всех. Это же страшно!

А.В.:

– А пока мы ждем завершения голосования, может поднять руку кто-нибудь из коллег, проголосовавших за альфа-блокаторы? Вы можете коротко ответить, почему альфа-блокаторы?

Реплика из зала:

– Я все-таки думаю, что у пациента, который пришел с такой дизурией, эректильная дисфункция может быть на этом фоне вторичной. Человек, постоянно бегающий в туалет, – то есть пациент с частым мочеиспусканием, – о сексе думает во вторую очередь. И на этом фоне у него может появиться эректильная дисфункция. Применив альфа-блокаторы, попытавшись снять дизурию, мы, возможно, восстановим эректильную функцию. Таково мое мнение.

А потом будем решать остальные проблемы.

Д.Ю.:

– Давайте закончим голосование. Я абсолютно согласен с доктором. Более того, мы с этим доктором хорошо знакомы, я знаю его как компетентного врача.

Дело в том, что сейчас очень серьезный разговор пойдет, ребята, очень серьезный! Альфа-блокаторы – номер 1 в списке предложенных препаратов. Давайте проведем отдельный симпозиум на 1-3 часа и обсудим, какие альфа-блокаторы, кому, когда...

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы: 1% коллег проголосовал за них. Пожалуйста, давайте проведем симпозиум, в ходе которого обсудим, кому их назначать и зачем.

Альфа-блокаторы плюс ингибиторы 5-альфа-редуктазы – еще один симпозиум. ТУРП и ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа («по требованию») – и еще один симпозиум. «Сиалис» 5 мг – отдельный симпозиум с выездом.

Десмопрессин и альфа-блокатор, плюс «Сиалис» 5 мг и холинолитик... Понимаете, это наше полное фиаско. Это наша проблема! Заявляется, что эти препараты лечат и помогают «от всего». Но если мы действительно назначаем больному десмопрессин (а я это делаю достаточно часто – у 20% больных) в 62 года, то мы этого 62-летнего парня превращаем в человека, который потребляет 10 препаратов. Это смешно, понимаете? Кому такой уролог нужен?! Это серьезный вопрос, поэтому, конечно, я согласен, что есть препараты, назначая которые, мы должны вычленить основной симптом. А умеем мы вычленить основной симптом? Нет.

Если кто из молодых ребят консультируется со мной, я всегда их спрашиваю: «Какая основная жалоба? Может это сказать человек?» Для меня у этого пациента основная жалоба – прерывистость струи. И вторая основная жалоба – отсутствие ПСА.

Вот теперь мы все понимаем... Пожалуйста!


URO-PM-1509-2016-04-08 

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов