Видео5: Реабилитация пациента после радикальной простатэктомии

Видео6: Выбор метода и средства сексуальной реабилитации пациента после радикальной простатэктомии

А.В.:

– Что мы рекомендуем в качестве реабилитации этому пациенту? Опять же, разные варианты. Пожалуйста, выберете ответ, который вам подходит:

  • «Сиалис» 5 мг ежедневно;

  • «Сиалис» 20 мг «по требованию»;

  • Другой ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа «по требованию»;

  • Использование вакуумной помпы;

  • Интракавернозные инъекции;

  • Интрауретральное введение вазоактивных препаратов;

  • Что-то другое.

Есть разные возможности. За что вы проголосуете?

Спустя несколько секунд ожидания:

– Вопрос недостаточно провокационный, наверное, Дмитрий Юрьевич, поэтому ответ совершенно очевиден. Если мы назначаем пациенту на длительное время пенильную реабилитацию, то оптимально для этого подходит как раз «Сиалис» 5 мг 1 раз в день, поскольку это единственный препарат, который рекомендуется больному для ежедневного приема в такой ситуации.

Д.Ю.:

– А вы так построили презентацию, что тут не может быть никакой провокации. Тут нет провокации, потому что это известный факт: этот препарат рекомендован «всем миром». И это практически единственный препарат. Все это знают. Просто момент, который нужно было бы уточнить: сегодня, если мы действительно делаем (почему я спросил у доктора Говорова показать этот слайд) так называемую вуаль Афродиты, если мы сохраняем полностью все нервные структуры, и эрекция у этих больных появляется примерно через месяц после операции, то таким больным, конечно, рекомендуется 5 мг тадалафила в день, естественно. 

Это интересный момент... И учитывая, что возможность такой операции в принципе изменила функциональный результат (это надо понимать!), вы могли бы сформулировать вопрос следующим образом: нужно ли в таком случае дополнительно назначать тадалафил 20 мг «по требованию»? Или не тадалафил, а какой-то второй ингибитор? Такой опыт тоже сегодня есть: «Сиалис» 5 мг ежедневно плюс какой-то второй ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа. Такие работы тоже есть. И здесь, если хотите, тоже возможна палитра препаратов. И пациенты эти и мочатся лучше: я имею в виду, что удержание мочи у них прогрессивно улучшается в течение 1-1,5 месяцев, если у них сохранены нервные пучки. Мы это прекрасно знаем.

Г.Р.:

– Вы знаете, я проголосовал несколько иначе. Спросите: «Почему?» Потому что здесь же очень важно понимать, есть ли спонтанная эрекция у этого пациента. Потому что если ее нет, тогда «Сиалис» 5 мг – не совсем то, что нам нужно. Тогда мы говорим о медикаментозной пенильной реабилитации – я имею в виду интракавернозное введение препаратов или же использование вакуумной помпы. Мы должны вызывать эти эрекции. Поэтому информации, чтобы выбрать метод пенильной реабилитации, здесь недостаточно.

Д.Ю.:

– Я совершенно согласен с доктором Касяном. Тем более, что вакуумный аппарат и интеркавернозые инъекции рекомендованы Guidelines. Это написано везде, во всем мире. И, естественно, в России так же.

Потому что вот эта активация эндотелия (прим. – заголовок слайда: «Влияние ингибиторов ФДЭ5 на кавернозную ткань: прямое нейрогенное действие; активация эндотелия) это, конечно, абсолютная ерунда. Ну какая активация эндотелия после операции по удалению простаты? Да, активация эндотелия может происходить, если ты принимаешь 5 лет nonstop по 5 мг тадалафила в день и бегаешь по 10 км в день – это будет активация эндотелия. На 100%. Почему? Потому что никто не показал (а это плохо), как действуют препарат тадалафил и нагрузка. А есть очень интересные данные, что процент расширения коронарных сосудов становится выше при приеме этого препарата.

Поэтому, что касается нейропротективного эффекта, – да, здесь даже не обсуждается. Что касается эндотелиальной функции, – это очень тонкий механизм, которого мы, урологи, даже и касаться не должны.

Комментируя следующий слайд:

– Это на самом деле потрясающее исследование (прим. – Teloken P., Mesquita G., Montorsi F, Mulhall J.. Post-radical prostatectomy pharmacological penile rehabilitation: practice patterns among the international society for sexual medicine practitioners. J Sex Med. 2009 Jul;6(7):2032-8. doi: 10.1111/j.1743-6109.2009.01269.x. Epub 2009 Apr 23). Достаточно давнее. Прокомментируйте это исследование, Александр Викторович. Это очень хорошее исследование!


А.В.:

– Среди членов Международной Ассоциации Сексуальной Медицины (прим. – InternationalSocietyforSexualMedicine) был проведен опросо том, как проводится реабилитация пациентов после радикальной простатэктомии. И если специалисты решали проводить пенильную реабилитацию (я использую тот термин, который не нравится Дмитрию Юрьевичу), то 95% врачей назначали в данной ситуации ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа. То есть не помпу, не инъекции, не инстилляции, а именно ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа.

Д.Ю.:

– Плюс (я хорошо знаю эту статью) 75% использовали на каком-то этапе интракавернозные инъекции. На каком-то этапе. Очень интересно, почему? Потому что это другой подход к эрекции. Понимаете? Это очень-очень важно!

А.В.:

– Один из вопросов, приближающих нас к концу обсуждения, это как долго необходимо принимать этому пациенту «Сиалис» 5 мг после радикальной простатэктомии? То есть, на какое время мы назначим ему эту реабилитацию: на 3 месяца, на шесть месяцев, на год, на два года, или до момента восстановления «достаточной для пациента» эректильной функции?

Опять же, коллеги, задавая этот вопрос, мы должны понимать, что многие спрашивающие в первую очередь думают о безопасности долгосрочного приема. Что будет, если пациент будет принимать препарат 6 месяцев, год, полтора, два года? Не вредно ли это? Ответ таков: «Нет, не вредно». Есть исследования, в ходе которых разные пациенты в разных ситуациях – и после радикальной простатэктомии, и по поводу расстройств мочеиспускания – длительное время принимали препарат. И никаких проблем с ухудшением профиля безопасности не было.

Если говорить о выборе времени лечения у пациента, которого мы обсуждаем сегодня, то опять же, этот интервал индивидуальный. И я, наверное, соглашусь с аудиторией, которая голосует за то, что препарат будет приниматься до момента восстановления эректильной функции, «достаточной для пациента».

Д.Ю.:

– Но это неправильно! Просто неверно, и точка. И я объясню, почему. Потому что как функция восстановилась «достаточно», по словам пациент, она так же может «уйти» через 2-3 месяца. И я в числе 2% проголосовавших: я железно назначаю «Сиалис» 5 мг на 2 года после операции. Исключение составляют мужчины старше 71-73 лет: у них это может быть еще дольше. Это надо понимать! Если у больных в принципе есть эрекция, если она появилась после операции, ее нужно сохранить.

У 62-летнего мужчины в моем случае, конечно, будет назначение на 2 года. А потом это будет через день. А потом – «по требованию». Абсолютно! Иначе неверно! Я думаю, Александр Викторович, что это минимум 2 года. Вы это тоже делаете минимум на 2 года.

А.В.:

– Именно так, Дмитрий Юрьевич. И опять же, если мы возвращаемся к доступным публикациям, то они действительно говорят, что этот период может продлиться до 2 лет или более.

И я просто еще раз хотел обратить ваше внимание, коллеги, что Дмитрий Юрьевич выступает как глубочайший эксперт в области лечения эректильной дисфункции. Но если мы ведем речь о стандартных показаниях, которые написаны на бумаге, то, в общем, не все специалисты, наверное, Дмитрий Юрьевич, готовы рекомендовать препарат так, как Вы говорите.

Д.Ю.:

– Но мы говорим то, что мы знаем. Потому что симпозиум предусматривает немного больше, чем Школа. Потому он и называется «симпозиум». Потому эти данные и не включены в преподавание Школы, потому что это новые данные. Вы можете принять их, а можете не принять.

Но если мы говорим о том, что мы действительно восстанавливаем пациента, если мы его восстановили, давайте уже сделаем это до конца. Вот и все!

А.В.:

– Совершенно с Вами согласен. И если уже заканчивать показ слайдов, я продемонстрирую вам еще буквально 1-2 слайда в отношении исследования REACT. Это исследование было опубликовано в EuropeanUrology. Оно продемонстрировало, что одним из дополнительных преимуществ для пациентов, которые принимали «Сиалис» после радикальной простатэктомии, являлось то, что со временем у них меньше укорачивался пенис.

То есть мы понимаем, что пациентов, которые приходят после операции и жалуются на то, что пенис стал короче, не так мало. Такие пациенты есть. И вот кто-то из исследователей решил этот вопрос изучить. И достоверно доказал, что укорочение пениса на фоне приема препаратов наступает реже. Это важный вывод.

Д.Ю.:

– Спасибо, Александр Викторович! Большое спасибо! Вы знаете, на самом деле мы продолжаем работу в Школе. И сейчас будет перерыв. Я на самом деле благодарен нашим сотрудникам... И это каждодневная ситуация. Просто есть опасные вещи, понимаете:

  • Задержка мочи в Москве быть не может, этого нельзя допустить! Это раз.

  • Без ПСА мы в Москве смотреть не можем. Это два.

  • Откровенный разговор о возможностях препаратов в Москве сегодня обязателен. Это три.

  • Московский уролог – это не тот, который просто кидает больного, не спрашивает вообще ничего, пока сам не скажешь. Это четыре.

И так далее. Это функциональная современная медицина. Большое вам спасибо! И до встречи!



URO-PM-1509-2016-04-08



Поделитесь вашим мнением

Больше материалов