Видео 12: Другие интересные вопросы в практике уролога

Видео 8: Послеоперационный период: особенности, возможные осложнения и другие вопросы реабилитации пациентов

П.И.:

— Если позволите, мы переходим ко второму блоку вопросов. Геворг Рудикович, мы давно не обращались к Вам, я всегда помню, что Вы с нами. Просто вопросы были про рак предстательной железы, и мне было гораздо быстрее и проще представителям АМУРа на них ответить. А вот сейчас начинаются вопросы дискутабельные.

«Чем может быть вызвана гиперактивность детрузора через 6 недель после трансуретральной резекции предстательной железы?»

Г.Р.:

— Павел Ильич, это сложная история, и, к сожалению или к счастью, функциональная урология не такая стройная и понятная, как онкоурология. В онкоурологии мы имеем номограммы, мы имеем стандарты, мы знаем минимальное и максимальное значение тех или иных тестов. В функциональной урологии всего этого нет. В функциональной урологии мы ориентируемся только лишь на субъективные ощущения пациента. Если пациент приходит через 6 недель, говорит: «У меня ургентные позывы, ургентное недержание мочи», ‒ мы должны ему верить, не обязательно для этого делать уродинамические исследования. Что касается причин этого состояния после трансуретральной резекции, на мой взгляд, их может быть несколько. Наиболее частая причина — это воспаление мочевого пузыря, то есть это, скорее всего, не гиперактивный мочевой пузырь, а императивное недержание мочи.

П.И.:

— Или ирритативная симптоматика, давайте скажем так.

Г.Р.:

— Как хотите. Потому что мы должны исключить воспаление. Это первый момент. Второй момент может заключаться в том, что может быть стрессовое недержание мочи после трансуретральной резекции. И у этих пациентов возникает ирритативная симптоматика в ответ на раздражение задней уретры, на туннелизацию задней уретры. Поэтому очень важно понимать, была ли эта симптоматика до операции или же это вновь возникшая симптоматика.

П.И.:

— Интрига вопроса заключается, если я правильно понимаю вопрос, еще и в том, что эта симптоматика возникла через 6 недель после трансуретральной резекции. Потому что если бы она возникла сразу после трансуретральной резекции, мы думали бы про электротравму, которая имела место при трансуретральной резекции. Мы хорошо понимаем, что чем меньшую энергию мы используем для трансуретральной резекции, тем менее вероятно мы увидим ирритативную симптоматику у своих пациентов. А здесь прошло 6 недель, то есть первичный элемент травматизации уже прошел. Хотя эпителизация еще не закончилась. Мы знаем, что эпителизация длится 2-2,5 месяца. Это довольно длительный процесс. 6 недель — это 1,5 месяца. То есть вы все-таки думаете, что это может быть воспаление, асептическое или бактериальное, но какое-то воспаление?

Г.Р.:

— В реальной жизни чаще всего это так. Трудно предположить, что через 6 недель у пациента возникло новое заболевание.

П.И.:

— De novo. Расстройства de novo, которые тоже описаны, но вероятность их возникновения относительно невелика.

Г.Р.:

— Это состояние может быть вызвано и нашей манипуляцией, и — нечасто — спинальной анастезией, которая используется у большинства пациентов при трансуретральной резекции. А иногда акценты у пациентов смещаются. Дело в том, что пациент приходит с обструктивной симптоматикой, вы убираете то, что ему больше всего мешало. И он уходит, но через какое-то время та ирритативная симптоматика, на которую он не обращал внимания, начинает доминировать, и он приходит уже с новой проблемой. Хотя если Вы посмотрите и проанализируете его анкету по IPSS, скорее всего, Вы найдете какие-то ирритативные симптомы, симптомы наполнения мочевого пузыря до операции.

П.И.:

— Геворг, практически продолжение этого же вопроса из другого города: «Достаточно ли для устранения проявлений гиперактивного мочевого пузыря после трансуретральной резекции по поводу аденомы монотерапии м-холинолитиками или желательна комбинация с альфа-адреноблокаторами или же ингибиторами фосфодиэстеразы пятого типа?»

Г.Р.:

— Дело в том, что комбинированная терапия всегда хороша, когда есть комбинированная симптоматика. Если есть два симптома — обструктивный и ирритативный. Что касается ингибитора фосфодиэстеразы — чем больше препаратов мы даем пациенту, тем больше шансов, что он не будет принимать ни один из препаратов. Здесь нужно выбрать препарат правильно. Я бы начинал с монотерапии каким-либо препаратом, скорее всего, холинолитиком. Альфа-блокаторы, если мы уже устранили инфравезикальную обструкцию, нам ничего не дадут. Что касается ингибиторов фосфодиэстеразы, то такое лечение требует определенного времени, потому что механизмы действия фосфодиэстеразы совершенно другие: это не блокаторы рецепторов, это обогащение кислородом мочевого пузыря и уротелия. И поэтому сложно предполагать, что мы дадим ингибиторы фосфодиэстеразы в качестве монотерапии. Я бы начал терапию именно с холинолитиков.

П.И.:

— Спасибо, Геворг Рудикович.

Вопрос из зала:

— Это жизненная ситуация, она может быть спровоцирована чем угодно — от банального корешкового синдрома, развившегося через шесть недель, осложнения спинальной анестезии или эпидуральной, которые тоже проявляются через некоторое время. А также такой мне интересен вопрос: может ли через 6 недель развиться в виде такой гиперактивности и спровоцировать воспаление некая нозокомиальная инфекция: внутрибольничная: протей, синегнойки или клебсиелла, чем нередко, к сожалению, страдают стационары. Может ли она спровоцировать заболевание через 6 недель. Мы знаем, что она не сразу проявляется.

П.И.:

— Мы начали с того, что это, весьма вероятно, ситуация воспалительного генеза.

Вопрос из зала:

— Именно нозокомиальная возможна?

П.И.:

— Очень может быть. Да, Геворг Рудикович?

Г.Р.:

— Безусловно. Мы знаем, что катетеризация мочевого пузыря приводит к тому, что внутрибольничные инфекции очень быстро попадают в мочевой пузырь, и очень часто они остаются там в виде субуретральных бактериальных колоний, которые находятся в слизистой мочевого пузыря и никуда не уходят. Эти колонии в дальнейшем могут провоцировать воспаление мочевого пузыря. И очень сложно порой избавиться от этих бактерий, потому что эти бактерии чаще всего нозокомиальные: протей или другие бактерии, например, клебсиелла.

URO-PM-1618-2016-04-27

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов