Н.Д.:

– В следующем наблюдении я представлю пациента 48 лет, который подвергся радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы. Это была открытая операция, выполненная не в нашей клинике. Иначе мы видели бы ситуацию несколько иначе. Потому что таких пациентов мы ведем еще до операции, когда они обращаются к нам. И мы стараемся нормализовать эректильную функцию до оперативного вмешательства. Это очень важно! Если есть какие-то проблемы с эрекцией, мы изначально объясняем, какие могут быть нюансы после вмешательства даже при идеально выполненной нервосберегающей технике, даже роботической.

К сожалению, последние исследования демонстрируют, что ранее предполагаемый оптимизм по поводу результативности нервосберегающих простатэктомий не столь состоятелен. Сегодняшние мета-аналитические обзоры показывают, что далеко не у всех пациентов эректильная функция после нервосберегающей простатэктомии вообще восстанавливается. И проблема не в том, что исследователи «передергивают» факты, лукавят – нет, дело в том, что мы должны брать правильные мерила. Что такое нормальная эрекция? Одного только факта возникновения эрекции после операции недостаточно. Мы должны говорить о той эрекции, которая необходима для интроекции, – то есть той, которая позволяет вести половую жизнь. Тумесценции могут отмечаться у большинства пациентов после нервосберегающей простатэктомии. Но эти мужчины могут и не вести половую жизнь.

Обращается к Франсу Дебруену.

Н.Д.:

– Вы согласны со мной, профессор Дебруен?

Ф.Д. (в переводе):

– Абсолютно!

Н.Д.:

– Вот! Это очень важно!

У этого пациента не было каких-то существенных проблем с эректильной функцией до операции. У него было две половые партнерши. В связи с этим вышла достаточно смешная история: когда мы спросили пациента, как он ведет половую жизнь, он сказал, что у него есть супруга и «двоюродная супруга». Тут мы поняли, что уточнять не стоит. Но, так или иначе, он вел довольно активно половую жизнь. Этот пациент выкуривает по полпачки сигарет в день – это достаточно много. И на момент обращения этот мужчина набрал 4 балла по шкале МИЭФ-5. Иными словами, у него практически не было эрекции – не было половой жизни.

Причем особо подчеркну, что по методике, которая была к нему применена, пациенту был сохранен 1 сосудистый нервный пучок по какой-то причине (мы знаем об этом из выписки, но почему это произошло, мы не знаем). Общий ПСА – нормальный 0,063 нг/мл, то есть рецидива нет. Уровень тестостерона у пациента приличный – выше 12 нмоль/л. Гликемия хорошая – 3,7 ммоль/л. И есть повышение плазменного уровня общего холестерина – 6,1 ммоль/л: на сегодня Международная ассоциация по изучению атеросклероза рекомендует 5,18 ммоль/л, все что выше, – создает сосудистый риск артериям, и в частности, мелким сосудам.

При допплерографии полового члена мы выявили признаки артериогенной эректильной дисфункции за счет обеднения пенильной артериальной перфузии по правой кавернозной артерии. Вот нам видно резкое снижение пиковой систолической скорости с одной стороны. А с другой стороны она нормальная. Почему это возникло? Мы начали размышлять по этому поводу, и нашли объяснение. Оно очень простое. Конечно же, не атеросклероз виноват в данном случае. Атеросклероз не может ассиметрично поражать артерии. Тем более что до операции у пациента не было проблем с сексуальной функцией. Что же послужило причиной? Все дело в том, что довольно интересные анатомические исследования показывают: у большинства мужчин есть так называемые дополнительные источники кровоснабжения полового члена. Это не просто кавернозные артерии, это дополнительные половые артерии, которые анатомически взаимосвязаны с предстательной железой. Они идут по ее поверхности. Они могут быть парными, но чаще они непарные. И при простатэктомии они могут быть повреждены. Мы считаем, что у этого больного произошло такое повреждение. Вероятно, артерия была непарная. Она была с правой стороны. И этот источник кровоснабжения выпал. В связи с этим мы получили такую асимметрию кровообращения и резкое падение эректильной функции. Помимо того, что, конечно же, нейропраксия в любом случае возникает у всех этих пациентов.

С учетом повышенного уровня холестерина у нашего пациента мы не могли не реагировать. Мужчине была назначена диета по снижению уровня холестерина сроком на 1 месяц. Это довольно известная диета, рекомендованная Европейским обществом по изучению атеросклероза. Больному было также рекомендовано через месяц диетических мероприятий повторно сдать кровь на определение общего холестерина и проконсультировать указанный результат у кардиолога. Мы настоятельно рекомендовали пациенту (может быть, это и звучит смешно) отказаться от курения. Но обычно мы не просто рекомендуем, но и показываем слайды с результатами хороших доказательных исследований, очень понятно представленные, где показано, как курение влияет на эрекцию. Очень показательны столбики у курящих и некурящих. Глядя на это, человек понимает: «А действительно, зачем я это делаю?». И задумывается: «Есть ли шансы восстановить эрекцию, если я буду продолжать курить?».

Для коррекции эректильной функции этому конкретному больному мы назначили тадалафил 5 мг в ежедневном режиме применения (потому что ежедневное применение ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа, на наш взгляд, позволило бы быстрее восстановить эректильную функцию) сроком на 10 месяцев с ежемесячным анкетированием по МИЭФ-5. Почему 10 месяцев? Как вы помните, пациент обратился к нам через 2 месяца после простатэктомии. Считается (это данные довольно крупных мета-анализов), что эректильная функция у этих больных может восстановиться после всех видов простатэктомий не позже, чем в течение 1 года после операции. То есть, если прошел год, и эректильная функция не восстановилась, вероятность ее восстановления мизерная. В связи с этим мы назначили терапию на 10 месяцев.

Помимо всего прочего мы проговорили с пациентом, что ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа необходимо применять длительно: в этом есть настоятельная необходимость, чтобы восстановить эректильную функцию, если есть такая возможность в конкретном наблюдении.

Через месяц гипохолестеринемической диеты мы добились практически нормализации уровня общего холестерина: он остановился на верхней границе нормы – 5,2 ммоль/л. Консультация кардиолога позволила пациенту определить дальнейшие шаги: он продолжил диетические мероприятия с контролем липидного профиля каждые 3 месяца. Это хорошо, что его наблюдает кардиолог, потому что это профильная ситуация для кардиологов.

Через 10 месяцев пациент обратился к нам повторно. Это была наша просьба к нему: чтобы он пришел к нам с результатом его ежемесячных анкетирований. Он получил 10 анкет МИЭФ-5, когда уходил от нас, и заполнял их ежемесячно.

Результаты его анкетирований я представил здесь на слайде. Вот, обратите внимание: 10 месяцев терапии. И мы с вами видим, как постепенно происходит увеличение балла по шкале МИЭФ-5 вплоть до довольно приличного результата. То есть мы практически получили нормализацию эректильной функции к 9 месяцу. К чему я это говорю? Не стоит ждать от этих пациентов мгновенного результата. Не стоит ждать, что вы дадите ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа, и не стоит обнадеживать больного в этом плане, что он мгновенно восстановит свою сексуальную активность. Он должен быть терпелив. Он должен идти к этому результату. Это очень важно!

Говоря о перспективах лечения, мы, конечно же, понимаем, что такому пациенту с учетом монолатерального сохранения сосудистого нервного пучка, с учетом повреждения дополнительной половой артерии, вероятнее всего, понадобится поддержка ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа. И мы оставили этот препарат – тадалафил 5 мг и далее. И, конечно же, этот больной с учетом склонности к гиперхолестеринемии должен наблюдаться у кардиолога с контролем уровня холестерина.

Обращается к Франсу Дебруену.

Н.Д.:

– Есть ли какие-то комментарии по этому наблюдению у профессора Дебруена?

Ф.Д. (в переводе):

– Очень интересный случай: пациент везуч невероятно! Но вы правы. Что мы делаем при радикальной простатэктомии в моем отделении или в каком-либо другом, в каком больные оперируются, – не имеет значения: очень важно при операции все принимать во внимание. Кроме познаний анатомического порядка, надо знать и все остальное. Я, например, не знал того, о чем вы говорили: о сосудистой разнице между левой и правой стороной. Я был удивлен, когда услышал, как это все анатомически поддерживается.

Когда вы говорите о радикальной простатэктомии, и когда ведете речь о нервосберегающей операции, безусловно, вы совершенно справедливо подчеркиваете, что последствия – такие, как эректильная дисфункция – гораздо более часто выражены, чем об этом говорится в работах. Недавно – пару недель назад – в журнале Sexual medicine была опубликована статья – очень глубокий анализ по поводу эректильной функции после радикальной простатэктомии. Огромное количество пациентов страдает постоперационной эректильной дисфункцией: гораздо больше, чем мы думали, и чем было представлено в рандомизированных исследованиях. Даже нервосберегающие операции в конечном итоге оказывают влияние на эректильную функцию.

И поэтому, безусловно, тадалафил в данном случае очень правильное назначение! Однако поскольку мы говорим о холестеринемии, то, я считаю, что мужчине вообще повезло, что он таким образом отреагировал на терапию. Он счастливчик!

Вы совершенно верно отметили, что такие пациенты должны восстанавливать свою эректильную функцию в течение года. Если через год сексуальная функция не восстанавливается, трудно ожидать ситуация в принципе сможет улучшиться. По крайней мере, существенно, так, чтобы это позволило бы вести половую жизнь. Тогда на смену ингибиторам фосфодиэстеразы 5 типа придут внутрикавернозные инъекции, или придется принимать какие-либо другие меры.

Замечательный случай! Вы прекрасно все представили. Я вам очень благодарен! И знаете, что меня заинтриговало в этом случае? Эти сосудистые особенности, помните? Получается, что с одной стороны сосуды были поражены во время операции, – это очень интересно. Давайте поговорим об этом более подробно!

Н.Д.:

– Я думаю, что лучше попросить рассказать об этом Евгения Ибадовича, как человека чрезвычайно опытного в области, которую мы сейчас обсуждаем. Профессор Велиев, вы один из признанных экспертов по хирургическому лечению рака предстательной железы, у вас очень много простатэктомий. Я бы хотел вам задать вопрос: вы видели добавочные артерии во время операций?

Е.И.:

– Да, и я, наверное, не одинок среди урологической общественности, которая видит эти добавочные сосуды. Конечно же, их сохранение – это один из ключевых моментов, которые способствуют не только технике выполнения нервосохранения с высоким вскрытием. Конечно, если добавочные артерии существуют, – а они наличествуют, как минимум, у каждого четвертого пациента, – то естественно, бережное отношение к ним, проявляется в улучшенной сексуальной функции после операции. Другое дело, насколько все это можно сопоставить. Я понимаю, что это – клинический случай, и соответственно понятно, что есть непарное нарушение кровотока в различных кавернозных телах. По крайней мере, это звучит, на мой взгляд, достаточно убедительно с точки зрения разницы кровотока. Хотя опять же, предшествующих исследований проведено не было, поэтому сказать определенно, наверное, нельзя. Но то, что эти сосуды, безусловно, имеют отношение к кровоснабжению кавернозных тел и соответственно к качеству сексуальной функции, – определенно да.

Н.Д.:

– Большое спасибо!

URO-PM-3032-2017-05-12

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов