Видео 7: Повторная биопсия: да или нет?
Видео 9: Вопросы и ответы

Видео 8: Лечение рака предстательной железы

Д.Ю. Пушкарь:

– Рак предстательной железы, диагностика, скрининг и лечение – огромное количество материала. Я не буду представлять Александра Викторовича Говорова, все его знают. Пожалуйста, Вам слово. «Лечение рака предстательной железы».

А.В. Говоров:

– Добрый вечер, уважаемые коллеги! Когда мы начинаем обсуждать лечение рака простаты, обсуждение обычно начинается с активного наблюдения. Последний конгресс Американской ассоциации урологов не являлся исключением, было очень много публикаций, которые обсуждали возможность применять активное наблюдение у больных раком простаты. Изучалась тема не в общем, а отдельные аспекты. Одна из работ изучала вопрос о том, можно ли при активном наблюдении за больными раком простаты, если мы говорим про рак простаты низкого риска, выполнять биопсию реже, чем один раз в два года? Не так, как положено по протоколу, а уменьшить число биопсий. И этот анализ показал, что если у пациента исходная сумма баллов по Глисону 6, как это и должно быть в протоколе активного наблюдения, то риск появления прогрессирования рака простаты с каждой последующей биопсией составляет примерно 17%. То есть у определенной категории пациентов, наверное, биопсию можно выполнять реже. Применимо ли это к российским больным – сложный вопрос, но это то, о чем говорят сейчас на Западе. Мы знаем, что сумма баллов по Глисону 6 в целом характеризуется благоприятным прогнозом течения заболевания, поэтому исследователи задались вопросом о том, что если пациент с Глисоном 6 наблюдается, ему выполняются контрольные биопсии, и у него становится больше позитивных столбиков – является ли это фактором негативного прогноза развития заболевания, потому что может быть доброкачественное течение, 3-4-5 столбиков. Оказалось, что является. Поэтому эта реклассификация заболевания с увеличением числа позитивных столбиков заставляет нас предлагать пациенту активное лечение.

Много обсуждались минимально-инвазивные методы лечения рака предстательной железы, и был представлен анализ пятилетних результатов первичной криоабляции простаты по данным регистра COLD (это американская база данных по криоабляции). Мы широко применяем этот метод лечения в нашей клинике, и мы далеки от того, чтобы утверждать, что криоабляция является методом, который в какой-то степени конкурирует с радикальной простатэктомией. Интересно было, что на Западе эти данные были представлены именно в таком ключе, когда авторы сказали о том, что выживаемость в течение пяти лет без местного прогрессирования и биохимического рецидива после криоабляции предстательной железы сравнима с результатами радикальной простатэктомии и лучевой терапии при оценке пациентов всех категорий риска D'Amico.

Очень много было представлено новых минимально-инвазивных методик. Я не буду рассказывать подробно про методику трансуретральная ультразвуковая абляция простаты под контролем МРТ. Мы должны понимать, что эти методики приходят и обязательно придут, и мы должны думать о том, какие методики мы можем использовать в российских условиях у наших пациентов, потому что этих методов становится все больше и больше, и они демонстрируют очень хорошие результаты и в плане эффективности, и в плане безопасности при сохранении качества жизни пациента.

Полноценное хирургическое лечение, а именно радикальная простатэктомия. Что было нового? Предпринималась попытка оценить качество робот-ассистированной нервосберегающей простатэктомии по сравнению с открытой операцией. Мы все помним серию обзоров, метаанализов, опубликованных в 2012 году в журнале «Европейская урология», которые очень четко показали, как можно сравнивать качество жизни больных после операции, и осложнения, и функциональные результаты, однако здесь была проведена морфологическая оценка: сравнивалось качество сохранения сосудистых нервных пучков после открытой и роботической операции методом количественной оценки наличия оставшихся на простате нервных волокон с нейтральной синтазой оксида азота. И оказалось, что сохранение нервов при роботической операции, возможно, лучше. С одной стороны, это вывод, который нас не удивляет, с другой – это лишнее объективное подтверждение того, что робот дает нам чуть-чуть больше возможностей, чем мы имели, выполняя только открытую операцию.

Несколько слов в отношении результатов лечения рака предстательной железы. Изучались факторы, которые влияют на удовлетворенность пациентов лечением. И было показано, что наличие симптомов нарушенного мочеиспускания у больных раком простаты до проведения радикальной простатэктомии – это фактор хорошего прогноза реабилитации функции мочеиспускания после операции. То есть если у больного раком простаты имелись выраженные расстройства мочеиспускания, обусловленные, например, сопутствующей гиперплазией предстательной железы, то те расстройства мочеиспускания, которые остаются после операции или появляются после операции, например, умеренное недержание мочи, пациентами воспринимаются гораздо легче. Поэтому во всех случаях, когда мы принимаем решение, например, о том, как лечить пациента в 70 лет: предлагать ему операцию или не предлагать, мы обязательно должны учитывать выраженность расстройств мочеиспускания и оценивать этот аспект всесторонне.

Рак простаты особого риска как всегда привлекает особое внимание, потому что все чаще и чаще больных раком простаты высокого риска мы подвергаем более агрессивному оперативному лечению, чем это было 5-10 лет назад. Оценивалось влияние адъювантной лучевой терапии после РПЭ на раково-специфическую смертность. Мы прекрасно помним, что есть три больших исследования: IRTC, SWOG, германское исследование ARO, которые изучали, как влияет адъювантная лучевая терапия на безрецидивную выживаемость, на общую выживаемость. Авторы данной работы, Абдулла с соавторами, предприняли попытку количественно определить те факторы, которые могут нам помочь принять решение о том, рекомендовать пациенту адъювантную лучевую терапию или такому пациенту можно ждать.

Очень много было сказано профессором Винаровым в отношении тестостерона, и, в общем, мне нечего добавить к этому с точки зрения лечения рака простаты. Важным аспектом остается то, что если мы решаем выполнить пациенту радикальную простатэктомию, мы должны знать, какой у него исходный уровень тестостерона. Я знаю, что в повседневной клинической практике это делается не всегда, но все международные рекомендации говорят о том, что уровень тестостерона до операции необходимо документировать и определять.

Интересный опрос был проведен молодыми академическими урологами в секции по раку простаты. Было проведено анкетирование в Европе, изучающее современные тенденции в диагностике и лечении пациентов с новыми диагностированными случаями рака предстательной железы, и было показано, что, несмотря на то, что определение рака простаты высокого риска является одинаковым для всех европейских стран, использующих guidelines EU, полученные результаты различаются и имеется существенная вариабельность в определении стадии назначаемой терапии. Мы должны учитывать этот факт, если мы пытаемся переносить на Россию результаты каких-то исследований, которые проведены в Европе, Америке или в каких-то иных регионах.

Еще два слова в отношении сравнения адъювантной и сальважной лучевой терапии. Было две публикации одной и той же группы авторов, которые показали, что если у пациента после операции имеется локализованная опухоль, стадия pT2, но имеется позитивный край и высокая сумма баллов по Глисону: 4+3 или 8-9-10, то такому пациенту необходимо проводить адъювантную лучевую терапию. Обратная ситуация, если у пациента стадия pT3, то есть опухоль выходит за пределы простаты и имеется позитивный хирургический край, однако сумма баллов по Глисону невысокая, таких пациентов всегда, во всех случаях, облучать необязательно, хотя современные guidelines пока говорят именно о том, что мы должны это делать, если имеется стадия pT3а с позитивным хирургическим краем.

Других исследований было много. Только что профессор Велиев упоминал позитронно-эмиссионную томографию с холином, и группа авторов продемонстрировала, что у ряда пациентов, у которых по данным позитронной эмиссионной томографии с холином диагностирован рецидив рака предстательной железы где-то в узлах, можно провести какое-то условно курабельное радикальное лечение, что этим пациентам обеспечит в определенном проценте случаев длительную безрецидивную выживаемость. Этот вывод не нов. Об этом говорят последние 2-3 года, и я знаю, что во многих российских клиниках подобная тактика взята на вооружение. Просто я еще раз хотел об этом сказать, чтобы мы, занимаясь лечением этих пациентов, помнили о подобной возможности.

Последний метод, о котором хотел рассказать сегодня, это конфокальная лазерная эндомикроскопия, которая может быть использована у больных раком простаты в ходе радикальной простатэктомии. Говорю не о данном конкретном методе, а о том, что появляется очень много технических новшеств в самых разных областях медицины и в самых разных областях, связанных с диагностикой и лечением рака предстательной железы. Давайте стараться эти новшества, по возможности, применять, потому что во многих случаях они позволяют нам оптимизировать результаты лечения больных раком предстательной железы. Спасибо за внимание!

URO-PM-2305-2016-11-07

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов