Видео 6: Эректильная дисфункция
Видео 8: Вопросы и ответы. Заключительное слово

Видео 7: Рак предстательной железы: диагностика и лечение

Говоров А.В.:

Спасибо. Олег Валентинович, добрый день еще раз.

Теодорович О.В.:

Добрый день, Александр Викторович, мы Вас очень хорошо слышим.

Говоров А.В.:

Олег Валентинович, поступают вопросы от участников, которые смотрят нашу трансляцию онлайн, и нам передали вопрос от доктора Арияна из г. Ессентуки. Вопрос обращен к Вам, если позволите.

«Какова доля открытых операций при аденоме предстательной железы, и каков процент позадилонных аденомэктомий при ДГПЖ?». Я так понимаю, что имеется ввиду система РЖД.

Теодорович О.В.:

Если взять московские урологические клиники в системе РДЖ, то открытых операций практически нет. В нашей клинике в последние 5 лет не было открытых операций при любом объеме аденомы предстательной железы. Что касается других отделений на дорогах, доля открытых операций не превышает 15-20%.

Говоров А.В.:

Из этих 15-20% сколько аденомэктомий позадилонных и трансвезикальных? Или подобная статистическая обработка не проводилась?

Теодорович О.В.:

Мне сейчас сложно ответить, потому что статистика этого года только верстается, но в клинике, где выполняются открытые операции, большинство операций трансвезикальные.

Говоров А.В.:

Спасибо большое. Тогда мы перейдем к следующей презентации. Геворг Рудикович помогает нам эту презентацию включить. Она посвящена материалам конгресса Американской ассоциации урологов, который недавно прошел в Орландо. И мы говорим о том, что нового в диагностике и лечении рака предстательной железы. Профессор Д.Ю. Пушкарь говорил о стандартах. Наше ощущение – в России стандартам следуют гораздо меньше, чем в Америке, где врачи и пациенты более дисциплинированы. Мы все знаем о том, что в 2012 году американская служба профилактической медицины выступила с рекомендацией, которая говорит о том, что скрининг рака простаты при помощи PSA проводить нецелесообразно. Это хорошо известное заявление, которое вызвало большую научную дискуссию, и мы сейчас не будем спорить о том, правильно это было сделано или неправильно. Просто авторы данного исследования постарались изучить, какое влияние данная рекомендация оказала на практическую ситуацию в здравоохранении. И было показано, что эта рекомендация имела значение, потому что в целом по стране PSA пациентам стали определять реже. Это привело к тому, что стало выполняться меньше биопсий. И соответственно, меньше стало диагностирования рака предстательной железы высокого риска. Поэтому американские авторы данного исследования опять же говорят о том, что стратегия по уменьшению количества тестов на PSA имеет потенциальные негативные последствия, и мы прекрасно себе представляем эти последствия.

Если остановиться на биопсии простаты и методах визуализации, есть очень много публикаций, говорящих о том, как выполнить биопсию. Не рандомизированную, как мы делаем много лет, а с использованием какого-то метода, какого-то наведения, МРТ, фьюжн-технологий. Технологий очень много, и нет никаких сомнений, что они придут и будут использоваться. Просто в настоящее время эти технологии очень новые, не до конца изученные, дорогие и, конечно, подходящие не для всех пациентов. И все эти «модные» биопсии под контролем МРТ пока что не готовы для рутинного, повседневного использования в клинической практике.

Последние несколько лет мы говорим о том, что ПЭТ/КТ с холином нашла свое место в обследовании больных с раком предстательной железы. До этого года было не так много данных о диагностической ценности этого метода при значении PSA менее 1 нг/мл после радикальной простатэктомии, когда биохимический рецидив наступил, но PSA повысилось очень умеренно, и авторы исследования представили данные о том, что ПЭТ/КТ с холином работает и при таком низком значении PSA. Поэтому есть пациенты, у которых можно выявить местный рецидив, если PSA только-только начинает расти.

По-прежнему много обсуждается тактика активного наблюдения, и в последние годы были выступления, которые говорили о том, что если пациент наблюдается, и при контрольной биопсии у него сумма баллов по Глисону стабильно остается 6 (через год 6, еще через год 6), то не важно, сколько столбиков поражено. Эта работа говорит об обратном: о том, что даже если сумма баллов по Глисону при наблюдении за пациентом не меняется, но количество пораженных столбиков увеличивается, это сигнал, что пациента нужно лечить, потому что вероятность прогрессии заболевания очень высокая.

Все более популярны минимально инвазивные методы лечения рака простаты. Была представлена публикация о результатах первичной криоабляции предстательной железы по данным большого американского регистра COLD. Это регистр, в который включено максимальное в мире количество больных, перенесших криоабляцию предстательной железы. Авторы сделали вывод о том, что после данного лечения 5-летняя выживаемость без местного прогрессирования и биохимического рецидива сопоставима с результатами хирургического лечения и лучевой терапии при оценке пациентов всех категорий риска D’Amico.

В нашей клинике мы выполняли и криоабляцию предстательной железы, и радикальную простатэктомию, и мы с таким выводом согласиться не можем, считая операцию более эффективной при лечении пациентов всех категорий, однако, это интересные данные, которые заслуживают отдельного обсуждения.

Еще одна новая методика – трансуретральная ультразвуковая абляция простаты под контролем МРТ. Новых методов появляется много, и это говорит о том, что многие специалисты и пациенты недовольны теми методами, которые есть, несмотря на все развитие медицины и технологий. И все пытаются как-то усовершенствовать и какую-то новую методику добавить. Время покажет, насколько эти методы имеют право на жизнь, и какое место они займут в урологическом арсенале.

По-прежнему много выступлений посвящено радикальной простатэктомии: и роботической, и – меньше – лапароскопической, и – достаточно много – открытой. Группа авторов попыталась объективно сравнить качество сохранения сосудистых нервных пучков после роботической операции и после открытой. Были применены специальные морфологические исследования, чтобы как-то оценить, какое количество нервных волокон остается на удаленной простате при проведении операции по нервосберегающей методике. И авторы сделали вывод о том, что при роботической операции нервов на простате остается меньше, что косвенно говорит о том, что у этих пациентов эректильная функция сохранится лучше.

Оценивая результаты лечения больных раком предстательной железы и возвращаясь к оценке симптомов, о которых говорили и профессор Д.Ю. Пушкарь, и Г.Р. Касян, для нас, как для специалистов, выбирающих метод лечения больного раком простаты, очень важно отметить выраженность симптоматики. Потому что известно, что наличие выраженных симптомов нижних мочевых путей до радикальной простатэктомии у пациентов влияет на ситуацию после операции. Когда простата удалена, и у пациентов остаются какие-то симптомы – позывы к мочеиспусканию или недержание мочи – пациенты, которые имели выраженные симптомы раньше (до операции), все вновь появившиеся симптомы переносят легче и оценивают свое качество жизни лучше. Этот факт мы тоже должны принимать во внимание.

Не утихают споры о проведении адъювантной лучевой терапии после радикальной простатэктомии или сальважной лучевой терапии после этой операции. Продолжаются большие международные исследования. Вместе с тем, на основании данных, которые есть сейчас, группа авторов попыталась провести количественную оценку и подсчитать неблагоприятные патоморфологические характеристики, сделав тем самым прогноз, каким пациентам адъювантная лучевая терапия поможет, каким не поможет, в каких случаях она снижает раково-специфическую смертность, в каких нет. И в небольшом исследовании, которое было представлено, это у авторов получилось. Мы ждем более полной публикации в большом серьезном журнале.

Еще одна важная для нас как для клиницистов рекомендация. Группа авторов изучила взаимосвязь между степенью агрессивности предстательной железы и концентрацией тестостерона в сыворотке перед проведением радикальной простатэктомии. И авторы показали, что всем больным до радикальной простатэктомии мы должны определять тестостерон. Я не знаю, какая ситуация в системе РЖД в общем, мы в нашей клинике всем больным до радикальной простатэктомии тестостерон до настоящего момента не определяли, но глядя на это исследование, думаем, что, может быть, должны это делать шире, чем в настоящее время.

Сальважная тазовая лимфаденэктомия – операция, которую мы выполняем последние несколько лет. Начали ее выполнять после того, как появилась ПЭТ с холином, и есть все больше и больше публикаций по этому поводу. Мы прекрасно понимаем, что медиана наблюдения за пациентами во всех клиниках, которые бы этим ни занимались, не такая большая, просто потому, что ПЭТ с холином появилась недавно. Практически нет центров, где подобная операция проведена у 50 пациентов или больше, однако мы помним о том, что это теоретически новая возможность условно радикального лечения у больных с рецидивом рака простаты в лимфоузлах после, например, радикальной простатэктомии.

Завершая выступление, упомяну одну из новых методик, которая также применяется интраоперационно у больных раком простаты при выполнении робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Конфокальная лазерная эндомикроскопия применяется интраоперационно для оценки ткани предстательной железы. Было показано, что эта методика позволяет практически заменять морфологию и работать в виде экспресс-биопсии, давая нам понимание о состоянии хирургического края, о состоянии шейки мочевого пузыря в режиме реального времени.

Интересных материалов очень много, и мы с Геворгом Рудиковичем предложим тем, кто заинтересуется, обращаться в компанию для того, чтобы получить эти данные дополнительно.

Спасибо за внимание.

URO-PM-2558-2017-01-12

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов