За кафедрой Франс Дебруен, профессор, почетный президент Европейского общества урологов.

Ф.Д. (в переводе):

– Просто замечательная получилась презентация! Есть ли вопросы у зала? Мне очень трудно произнести фамилию следующего спикера: я даже выговорить ее не смогу. Поэтому, наверное, он представится сам. Пожалуйста, коллега!

На сцену поднимается Ника Джумберович Ахвледиани, д.м.н., профессор кафедры урологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, действительный член Европейской ассоциации и Российского общества урологов, а также Европейского и Международного обществ по сексуальной медицине.

Н.Д.:

– Глубокоуважаемый профессор Дебруен, многоуважаемый Евгений Ибадович (прим. – профессор Велиев), дорогие коллеги и гости, я предпочел представить вам свои взгляды на проблему эректильной дисфункции и симптомов нижних мочевых путей в виде клинических наблюдений, потому что считаю, что вам это будет и ближе, и понятнее. Если получится, мы с вами сможем обсудить тактические вопросы в отношении каждого из этих наблюдений.

Это реальные пациенты, которые проходили лечение в урологической клинике Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. В первом наблюдении я представлю вам пациента 36 лет, у которого в течение 1,5 лет до обращения к нам отмечалось стабильное ухудшение эректильной функции (то есть речь идет об эректильной дисфункции, потому что это состояние наблюдалось долее 3 месяцев). Оно преимущественно проявлялось трудностями в сохранении эрекции в моногамной сексуальной жизни с супругой.

Пациента долгое время очень тяготила сложившаяся ситуация. В конечном итоге он преодолел стеснение и обратился к нам. При осмотре мы не выявили никаких отклонений. При анкетировании по шкале МИЭФ-5, рекомендуемой к применению при диагностике сексуальной дисфункции, пациент набрал 15 баллов (это умеренная эректильная дисфункция). При нормальных показателях плазменного уровня общего тестостерона (18,7 нмоль/л), уровня общего холестерина (3,9 ммоль/л) и нормальном уровне гликемии (4,1 ммоль/л), конечно же, мы были вынуждены прибегнуть к более значимым диагностическим тестам, так как на данном этапе кроме нарушений эрекции ничего не обнаружили. В связи с этим мы выполнили пациенту фармакодопплерографию полового члена. Она не является обязательным тестом и применяется опционально, когда мы не можем обнаружить причинный фактор.

При допплерографии правой и левой кавернозных артерий, если вы посмотрите внимательно на слайд, мы выявили очень интересный вариант развития событий. Обратите внимание: нормальные пиковые систолические скорости свыше 30 см/сек при высоком диастолическом компоненте – такое плато, которое тянется после каждого пика. Это типично для веногенной эректильной дисфункции. И так как исследование выполнялось на оборудовании экспертного класса, то мы также смогли визуализировать глубокую тыльную вену полового члена и определить линейную скорость оттока крови по ней. Она также была довольно значимой, как видите. Таким образом мы подтвердили наличие веногенных нарушений эрекции.

Перед назначением терапии мы всегда обязаны (это наш взгляд на проблему) обсудить с пациентом его потребности. Потребность в сексуальных отношениях у данного конкретного больного была от 1 до 3 раз в неделю. На самом деле это стандартная ситуация. Если посмотреть результаты опросов, в частности российских, то потребность в сексуальных отношениях у наших граждан не слишком велика, и обычно не превышает 1-3 раз в неделю. То есть наш пациент не был чрезмерно сексуально активен. В связи с этим мы пришли к выводу, что ему больше подойдет терапия ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа «по требованию». 

В качестве лекарства для лечения больного мы избрали тадалафил 20 мг в режиме по требованию за 30 минут до полового акта. Спустя месяц такого лечения при анкетировании по МИЭФ-5 (заполнение подобных анкет – нормальная практика: мы пытаемся контролировать эффективность терапии) этот мужчина набрал 24 балла. В принципе, на этапе контрольного обследования у пациента нет эректильной дисфункции на фоне получаемого лечения. 24 балла по МИЭФ-5 – это очень хорошая эффективность. Это молодой пациент, он хорошо ответил на терапию.

Но о чем мы должны задуматься? Когда мы лечим пациентов с веногенными нарушениями эректильной функции, мы должны предупреждать их о дальнейшем развитии событий. В частности, в данном случае мы говорили с пациентом о вероятном прогрессирующем характере заболевания. Мы также предупредили его о том, что эффективность терапии ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа в какой-то момент снизится, постепенно сойдя на нет. Об этом пациент должен знать. Но он не должен пугаться. Он просто должен прийти к нам, и при наличии таких признаков пациенту следует быть готовым к более агрессивным методам лечения согласно ступенчатому принципу, который применяется сегодня во всем мире. Так, при установлении усугубления венозной утечки пациенту будет назначения интракавернозная терапия простагландином Е1 (это всегда безопасно), при неэффективности которой целесообразно фаллопротезирование.

Сегодня сосудистые операции (речь идет о резекции глубокой тыльной вены) в принципе ушли в прошлое. В мировой практике они практически не применяются ввиду их низкой эффективности. И мы с этим согласны.

Обращается к Франсу Дебруену.

Н.Д.:

– Профессор Дебруен, есть ли у вас комментарии по данному наблюдению?

Ф.Д. (в переводе):

– Вы прекрасно все описали, на мой взгляд. Действительно, когда существует веногенная проблема, хирургия, конечно, сегодня рассматривается как устаревший вид лечения. Вы правы! Но вполне может быть так, что пациент... Сколько вы сказали ему лет?

Н.Д.:

– 36 лет.

Ф.Д. (в переводе):

– Итак, ему 36 лет. Пациент может сказать, что он вполне удовлетворен терапией «по требованию», правильно? И если он удовлетворен, ему придется постоянно покупать препарат в дозировке 20 мг: а это все-таки дорогостоящая терапия. Может быть, можно попробовать прописать ему тадалафил 10 мг по требованию? И если препарат в такой дозировке перестанет работать, тогда я посоветовал бы ему принимать «Сиалис» 5 мг ежедневно, а потом по требованию дополнительно от 10 до 15 мг. Обычно я так советую этим пациентам.

Но вы совершенно все правильно сказали. Единственный вопрос, который у меня остался, уважаемые коллеги, курит ли этот мужчина? Вы не указали этого.

Н.Д.:

– Нет.

Ф.Д. (в переводе):

– Итак, он не курит. Это отлично. Потому что сосуды достаточно хорошие, он неплохо реагирует на ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа. Но проблема с венами не решается хирургическим путем. 15-20 лет назад многие урологи-хирурги проводили операции на сосудах, но это никогда не работало должным образом. Так что никаких дополнительных замечаний у меня нет. Прекрасная работа!

В кадре снова появляется Ника Джумберович Ахвледиани.

Н.Д.:

– У меня есть комментарий по поводу того, что сказал профессор. На самом деле, конечно же, с учетом молодого возраста пациента мы думали и о терапии тадалафилом 5 мг. Но каким было обоснование назначения тадалафила 20 мг по требованию? Все-таки, как мы с вами знаем, постоянное назначение ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа вызывает активацию кровообращения в половом члене даже в спокойном состоянии – артериальная перфузия в этом случае лучше. Это создает нагрузку на венозное русло. И мы просто таким образом (как я предполагаю) можем ускорить декомпенсацию веногенной эректильной дисфункции. Именно в связи с этим мы назначили тадалафил 20 мг по требованию как весьма высокоэффективный ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа. Мы посчитали, что это правильно. В принципе, пациент доволен, и сказать, что это неправильно, сложно в данном случае.

Ф.Д. (в переводе):

– Вы наверное, неправильно меня поняли. Я сказал: тадалафил 20 мг по требованию – это замечательно! Вы все прекрасно назначили, но можно снизить дозировку до 10 мг. Раз у него есть реакция на 20 мг препарата, то, наверное, у него будет реакция и на 10 мг. А назначение тадалафила 5 мг ежедневно будет следующим этапом, когда терапия потеряет эффект. То есть постоянная ежедневная стимуляция понадобится, когда этот вид терапии – 20 мг по требованию – перестанет работать. Когда ему будет 46 или 56 лет.

URO-PM-3032-2017-05-12

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов