Вопрос из зала:

— Как Вы в своей практике выполняете динамическое наблюдение?

— Динамическое наблюдение касается не только рака предстательной железы. Я говорю: «Голубчик. Вот у Вас такая ситуация: у Вас низкий риск прогрессии заболевания. Если мы с Вами встретимся через полгода, и уровень ПСА увеличится, я возьму Вас на операцию, на брахи- на крио-, на что хотите. Мы не опоздаем, потому что у Вас маленькая опухоль, у Вас один фрагмент из 12, у Вас Глисон — 6, мы не опоздаем сделать Вам операцию. Сейчас Вам 74, Вам будет 74,5. Ничего не изменится». То есть пациент понимает, что по большому счету никуда не опаздывает. У него есть эти полгода. И он идет на полгода ожидания относительно спокойно. Но при этом он уверен в том, что как только он обратится ко мне, если он передумает, придет через 4 месяца, скажет: «Знаете, я даже не хочу ПСА на контроль сдавать. Ведь Вы же мне говорили, предлагали радикальную простатэктомию, я, пожалуй, хочу оперироваться». Он исходно знает, что он имеет право прийти ко мне, напомнить мои обещания, и я ему не откажу. То есть уверенность в том, что он может прийти ко мне, и я не откажу. Это первый момент. И второй момент — это динамическое наблюдение, которое, по сути, заключается в контроле ПСА раз в 6 месяцев.

Вопрос из зала:

— Делаете ли Вы МРТ?

— Я люблю делать МРТ, делаю МРТ всем пациентам, которые идут на операцию. Но если мы говорим про динамическое наблюдение — нет, в рутинной практике я не делаю МРТ. Магнитно-резонансная томография отвечает нам на вопрос о локализованном или нелокализованном раке. Если мы говорим про тактику динамического наблюдения, мы исходно говорим про локализованный рак. 1-2 фрагмента, Глисон — 6, у него вряд ли есть экстракапсулярная инвазия.

«Пожалуйста, озвучьте абсолютные показания для биопсии простаты в свете сложившейся ситуации.»

Биопсия делается в любом случае, если есть малейшее подозрение на рак предстательной железы, если есть повышение нормы ПСА. Причем норма ПСА 4 нанограмм на миллилитр сегодня нами отвергается. 2,5 нанограмм на миллилитр — это стандартная цифра, которую мы используем, причем если это пациент моложе 50 лет, то и 2,5 — это тоже много. Это первый момент. Любая ситуация, когда имеется подозрение на рак предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании. Ультразвуковое исследование, будь то трансабдоминальное, будь то трансректальное при наличии гиподенситивных зон может являться показателем к биопсии предстательной железы, хотя в моем представлении это относительное показание, потому что, как мы знаем, 50% опухолей предстательной железы изоэхогенны и на УЗИ не видны. Поэтому ультразвуковая семиотика рака предстательной железы — это очень-очень дискутабельный вопрос. Но повышение уровня ПСА и изменения при пальцевом ректальном исследовании — это абсолютное показание для биопсии предстательной железы. Мы не используем PSA Density, но мы активно используем PCA Velocity, т.е. это изменение уровня ПСА, прирост ПСА. Если пациент к нам пришел, у него ПСА был 0,5 нанограмм на миллилитр, через год он пришел – у него ПСА 1,5, это показание к биопсии. При годовом приросте более чем 0,75 мы должны сделать биопсию предстательной железы, даже если ПСА находится в нормальных значениях.

Вопрос из зала:

— Скажите, пожалуйста, для хирургического лечения онкоурологических заболеваний, в том числе рака предстательной железы, подчеркиваю – именно хирургического лечения, требуется ли сертификат онколога, онкоуролога, что-то в этом духе?

— Существует определенный список организаций, которые сертифицированы для оказания онкоурологической помощи. Я могу сказать, что видел этот список по Москве, по России наверняка этот список тоже существует. Если говорить про людей, которые этим занимаются, то, безусловно, для того чтобы этот сертификат получить, по крайней мере, энное количество сотрудников кафедры, клиники должны быть онкологами. Да, конечно. Если никто у Вас в составе не является онкологом, то Вы де-юре не имеете права оказывать онкоурологическую помощь. Мало того, что Вы должны быть сертифицированы как онколог, Ваша организация должна иметь лицензию на оказание онкоурологической помощи.

Вопрос из зала:

— Хорошо. Ситуация: организация имеет лицензию. В организации есть онколог-терапевт, есть онколог-химиотерапевт. Поступает пациент с раком предстательной железы, которому показана операция. Я уролог. У меня сертификат уролога. Могу ли я сделать ему, допустим, лапароскопическую простатэктомию?

— Де-юре, думаю, что имеете право, де-факто это зависит от позиции руководства Вашего учреждения. Вам может ответить Виген Андреевич Малхасян, который сегодня присутствует, он как раз занимается вопросами сертификации.

В.А. Малхасян:

— Сегодня существует Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология», и в нем содержится фраза, которая позволяет врачам-урологам в полном объеме осуществлять лечение пациента. Единственная оговорка – если пациент не требует комплексного лечения.

П.И.:

‒ И если медицинское учреждение имеет…

В.А. Малхасян:

‒ Медицинское учреждение должно так или иначе иметь лицензию. Это даже никогда не обсуждалось. Оно должно иметь в своем составе хотя бы одного штатного онколога и все, что требуется.

П.И.:

‒ То есть ответ в этой ситуации – врач может…

В.А. Малхасян:

‒ Врач имеет право, согласно Порядку, оказать урологическую помощь.

П.И.:

‒ Де-юре имеет право, как я сказал, де-факто Вы можете оказаться в конфликтной ситуации с руководством Вашего учреждения. Де-юре Вы имеете на это право.

URO-PM-1618-2016-04-27

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов