Г.Р.:

— Я с Вами согласен. Но хотел бы узнать Ваше мнение: есть пациенты, которые приходят к нам не только с результатом морфологии на руках, но и с объемными симптомами. Мы прекрасно знаем, что брахитерапия в послеоперационном периоде, после установки этих излучателей может приводить к ирритативной симптоматике. Это происходит чаще, чем после радикальной простатэктомии. В то же время радикальная простатэктомия тоже может особым образом сказаться на жизни больного, приводя к недержанию мочи. Каким образом Вы обсуждаете это с пациентом? Влияют ли исходные данные пациента, например, перенесенная трансуретральная резекция или ирритативная симптоматика, на Ваше решение и на решение пациента?

П.И.:

— Безусловно, влияют. Мы немножко углубляемся в этот вопрос, но я готов говорить об этом бесконечно, потому что это моя ежедневная практика, мои ежедневные беседы с пациентами. Мы должны понимать, что в каких-то ситуациях брахитерапия не может быть в полной мере альтернативой радикальной простатэктомии. Вы уже упомянули несколько ситуаций: если имеется расстройство мочеиспускания, если есть обструктивное мочеиспускание. Мы хорошо знаем, что и криоаблация предстательной железы, и брахитерапия, как минимум, не улучшат качество мочеиспускания этих пациентов. Скорее всего, качество мочеиспускания у этих пациентов ухудшится. Если ко мне пришел пациент с большим объемом предстательной железы, я сделал ему урофлоуметрию, я вижу там изначально выраженную инфравезикальную обструкцию, я вряд ли буду предлагать ему брахитерапию. По крайней мере, я оговорюсь, что весьма вероятно впоследствии понадобится какое-то вмешательство – трансуретральная резекция предстательной железы. И перспективы этого вмешательства на облученной предстательной железе несут в себе определенные риски. То есть если это пациент, который неидеально подходит для брахитерапии, я, безусловно, ему это буду говорить. Если при этом он будет настаивать на брахитерапии, я скажу: «Да, возможно впоследствии Вам придется сделать трансуретральную резекцию, существует более высокий риск недержания мочи и т.д». Если он будет продолжать настаивать на брахитерапии с локализованным раком простаты, зная все риски, которые с этим ассоциированы, я по-прежнему пойду ему навстречу. И обратная ситуация: если я вижу пациента, настроенного на радикальную простатэктомию, я тоже готов удовлетворить его чаяния, потому что радикальная простатэктомия является золотым стандартом лечения локализованного рака простаты. Если она может быть выполнена по медицинскому статусу, с 10-летним прогнозом продолжительности жизни и т.д., то, безусловно, я предложу радикальную простатэктомию, если пациент будет к ней готов.

Вопрос из зала от доктора Абдулина:

«Как часто мы предлагаем активное наблюдение и как часто пациенты соглашаются?»

Я не ухожу от вопроса, но, во-первых, я скажу так: с каждым днем все чаще и чаще — и это тенденция времени — мы слышим, что можно наблюдать. И в итоге, начиная привыкать к этой мысли, чаще предлагаем. Если в процентном соотношении, то это будет процентов 15. Примерно так, не больше. Подавляющее число пациентов, которым мы это предлагаем, соглашаются. Ведь наши учителя приучили нас к такой мысли, что если пациент отказывается от лечения, значит, мы недостаточно хорошо ему объяснили плюсы, минусы и особенности лечения. И если я вижу, что это возможно, если я считаю, что это правильно, я достаточно подробно расскажу пациенту о такой возможности. Если он исходно не был против — это так называемые акцентуированные пациенты, те, кто уже пришел, чтобы получить определенное лечение. Я думаю, таких пациентов становится больше.

Г.Р.:

‒ Павел Ильич, позвольте сделать небольшой комментарий, дело в том, что мы все чаще и чаще выявляем пациентов с низким риском, и, возвращаясь к началу разговора, пациентов которым не нужна операция. Это часть проблемы скрининга, о которой мы говорили. Это вопрос, который до конца не решен: нужен ли скрининг и не делаем ли мы лишних операций. Это, на мой взгляд, взаимосвязанные вопросы. И конечно, это приводит к тому, что появляются пациенты с клиническими незначимыми формами рака предстательной железы.

П.И.:

‒ Были комментарии у автора вопроса, Искандер…

Вопрос из зала:

‒ У нас часто бывают пациенты, которые не хотят жить с мыслью, что у них рак, знать, что потребуется повторная биопсия и, возможно, простатэктомия, которая будет иметь худшие последствия, поскольку будут повторные биопсии. Из них около 50% выбирают простатэктомию.

П.И.:

‒ Ну, вы очень любите оперировать, я тоже люблю оперировать…

Вопрос из зала:

‒ Я тоже поучаствую в дискуссии. У нас тоже представлен целый ряд методов, не то, что мы делаем только что-то одно, как другие центры, где делают только брахитерапию и всем «лупят», не побоюсь этого слова, один и тот же метод – показан он или не показан. Нет. В данном случае у нас представлен целый ряд методов ‒ это открытая лапароскопическая простатэктомия, брахитерапия, даже где-то стоит аппарат HIFU, который мы сейчас не применяем, также замечательный аппарат у нас с трехмерным конформным облучением с сопряжениями гипофракционирования. То есть имеется возможность проводить действительно современное, правильное, даже высокодозное облучение без каких-либо побочных эффектов. Мы действительно можем выбирать, и это прекрасная опция, которая у нас есть для пациентов. Поэтому нередко мы склоняемся именно в сторону лучевой терапии, она нам даже больше нравится, чем какие-то методы локального воздействия – крио- или брахитерапия. В начале был такой вопрос: чем российский пациент отличается от европейского, американского и т.д. И Вы замечательно комментировали, что даже в Европе отличия: итальянец и швед – это два разных пациента. Так же и у нас. Вчера вечером мне звонил пациент из Волгограда по поводу своего отца, отцу 76 лет, он соматически сохранен, рак низкой группы риска, Глисон — 6, локализованная форма, обструктивной симптоматики нет. Когда я начал с того, что в принципе можно ничего не делать, он решил, что это шутка и издевательство. Я ему объяснил, что в этом случае правильно проведенная лучевая терапия имеет преимущество перед радикальной простатэктомией. Это он тоже не понял, засомневался, по адресу ли он позвонил: «Что Вы не оперируете? Я Вам денег предлагаю, а Вы не оперируете – что-то Вы не умеете»…

П.И.:

— Мы переходим на кулуарные обсуждения. Я не могу удержаться – дам очень короткий ответ. Я разработал для себя очень простой метод общения с подобным пациентом. Существуют такие линеечки, если хотите, я Вам подарю — у меня такая линеечка есть и не одна. Я думаю, что и у Вас она есть. Вы на этой линеечке при пациенте набираете его уровень ПСА, первичный балл по шкале Глисона, суммарный балл по шкале Глисона, его возраст, и определяете некую условную цифру, которую дает эта линеечка. Дальше линеечку переворачиваете и по этой условной цифре говорите: «Вероятность того, что Вы с Вашим раком умрете от рака предстательной железы в течение 5 лет составляет 1,5%, в течение 10 лет — скажем, 2,5%. Вероятность того, что Вы в принципе проживете эти 10 лет, – 98%» и т.д. То есть если пациент слышит, что с его раком у него вероятность прожить 10 лет без метастазов 98%, общая выживаемость 97%, у него снимаются эти вопросы. Он получает ту дозу информации, которую должен получить. Он должен понимать, что рак в 76 лет — Ваш конкретный случай — его не убьет. Никогда. У него есть 15 лет гарантированной канцероспецифической выживаемости. И если он это изначально знает, то весьма вероятно, что он будет ближе к тактике динамического наблюдения. Если он знает, что в течение 15 лет этот рак его не убьет. Линеечку мы обнародуем.

URO-PM-1618-2016-04-27

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов