Е.И.:

– Наконец, еще один вопрос, который будет нам небезынтересен, – это назначение тадалафила 5 мг тем пациентам, которые имели симптомы нижних мочевых путей, обусловленные доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Это, по сути, также анализ четырех исследований, – хорошо известные нам научные изыскания Хартмута Порста и Маттиаса Эльке (прим. – Porst H., Oelke M., Goldfischer E.R., Cox D., Watts S., Dey D., Viktrup L. Efficacy and safety of tadalafil 5 mg once daily for lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: subgroup analyses of pooled data from 4 multinational, randomized, placebo-controlled clinical studies. Urology. 2013 Sep;82(3):667-73), опубликованные в журнале Urology в 2013 году. И здесь мы также видим, что общие улучшения на фоне применения тадалафила в хорошо известной вам дозировке по сравнению с плацебо были статистически значимыми и достоверными для результатов по BII и IPSS QoL.

В этом смысле я бы остановился на основных результатах этих четырех исследований совокупно:

  • Во-первых, в ходе исследований были достигнуты значимые улучшения общего результата по IPSS, результатов по подшкалам накопления и опорожнения, а также результата по IPSS QoL и Индекса влияния ДГПЖ в общей популяции;

  • Во-вторых, были продемонстрированы значимые улучшения общего IPSS в подгруппах по возрасту, тяжести симптомов, недавней терапии альфа-блокатором или ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа, исходному уровню тестостерона и прогнозируемому объему предстательной железы;

  • В-третьих, значимое взаимодействие между терапией и возникновением нежелательных явлений в подгруппах по возрасту, предшествующей терапии ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа или наличию сахарного диабета, сердечно-сосудистого заболевания или гипертензии зарегистрировано не было.

И в этом смысле удобно и уместно сравнить тадалафил с таким препаратом для терапии первой линии симптомов нижних мочевых путей при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, как тамсулозин.

Такое сравнение проводилось в хорошо известном вам международном рандомизированном параллельно-групповом плацебо-контролируемом клиническом исследовании (прим. – Oelke M., Giuliano F., Mirone V., Xu L., Cox D., Viktrup L. Monotherapy with tadalafil or tamsulosin similarly improved lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in an international, randomised, parallel, placebo-controlled clinical trial. Eur Urol. 2012 May; 61(5): 917-25), опубликованном в журнале European urology в 2012 году.

Итак, что нам на сегодняшний день известно по этому поводу? Квинтэссенция выводов такова, что монотерапия и альфа-аденоблокатором, и ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа в равной мере способствовала улучшению симптомов нижних мочевых путей у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. 

Дизайн исследования опять же прост: пациентов разделили на группы приема плацебо, тадалафила 5 мг ежедневно и тамсулозина 0,4 мг 1 раз в сутки.

Причем, надо сказать, что эффекты оценивались в достаточно широкой группе пациентов, которые были старше 45 лет, имели симптомы нижних мочевых путей более полугода и балл по шкале IPSS более 13.

Пациенты, которые представляли среднетяжелую группу симптомов, где IPSS составлял от 8 до 20 баллов, и тяжелую (IPSS свыше 20) были представлены примерно в равных группах: и плацебо, и тадалафила, и тамсулозина. Что касается общего результата, он также очевиден и хорошо знаком урологической общественности. Это, собственно, эффекты, которые были выражены как в группе пациентов, принимавших тадалафил 5 мг, так и в группе терапии тамсулозином 0,4 мг к четвертой неделе. А вот к двенадцатой неделе появилось некоторое очевидное различие между группами тадалафила и тамсулозина в пользу первого препарата. И надо сказать, что эти изменения мы можем видеть не только на графике, мы также может отметить, что к двенадцатой неделе балл по IPSS у группы тадалафила 5 мг был 6,3 в сравнении с 5,7 у группы тамсулозина 0,4 мг.

Хорошо ли на сегодняшний день нам это известно? Да, определенно! И надо сказать, что мы понимаем, что и тадалафил, и тамсулозин эффективны в отношении симптомов нижних мочевых путей в виде монотерапии. Это отражается в шкале IPSS. Наконец, мы знаем, что улучшения при приеме и одного, и другого препарата наступают достаточно быстро – уже через 1 неделю, и сохраняются как минимум на протяжении 12 недель терапии.

Qmax улучшалась и в одной, и во второй группе в течение всего 12-недельного исследования. И, наконец, тадалафил – но не тамсулозин – способствовал значимому улучшению балла в домене PISS-EF у сексуально активных мужчин с эректильной дисфункцией.

Профили безопасности в этом исследовании ничем не отличались от таковых в ранее проведенных исследованиях.

И наконец, тот вопрос, который вытекает из последнего слайда. Тадалафил воздействует на симптомы, но, может быть, в малой степени оказывает влияние на Qmax?

И, прежде всего, поговорим о Qmax. Мы знаем, что на самом деле, несмотря на то, что для нас это определенная цифра, определенный знак или реперная точка, Qmax слабо коррелирует с целым рядом обстоятельств, связанных с СНМП: субъективными симптомами, такими как степени тяжести и частота возникновения беспокойства, а также с качеством жизни (QoL), остаточным объемом мочи или объемом предстательной железы.

Наконец, следующее обстоятельство. Когда мы используем альфа-адреноблокатор, среднее улучшение Qmax составляет примерно 1,3 см3/cек. А что мы знаем об эффектах тадалафила в отношении изменения скорости мочеиспускания у пациентов, которые жалуются на симптомы нижних мочевых путей?

На этот вопрос призвана была ответить публикация в The Journal of Urology 2013 года «Эффекты тадалафила 1 раз в сутки на скорость мочеиспускания у мужчин с СНМП при ДГПЖ» Клауса Реборна с соавторами (Roehrborn C.G., Chapple C., Oelke M., Cox D., Esler A., Viktrup L. 2013. Effects of Tadalafil Once Daily on Maximum Urinary Flow Rate in Men with Lower Urinary Tract Symptoms Suggestive of Benign Prostatic Hyperplasia. J Urol. 2013).

Не останавливаясь подробно на таблице, мы знаем, что среднее изменение от исходного значения Qmax при сравнении групп терапии тадалафила и плацебо составило 0,6 см3/сек (p=0,027). А медианное изменение от исходного значения Qmax при сравнении групп терапии тадалафила и плацебо составило 0,7 см3/сек (p=0,003).

Наконец, следующий вопрос, который нам небезынтересен. Если мы говорим о монотерапии тадалафилом и комбинациях тадалафила с другими препаратами, и, в частности, с альфа-адреноблокаторами или ингибиторами 5-альфа-редуктазы, эффективно ли это? Целесообразно ли?

Давайте посмотрим, может ли тадалафил эффективно применяться в комбинации с ингибиторами 5-альфа-редуктазы. Публикация под названием «Эффективность и безопасность комбинированного назначения тадалафила 1 раз в день с финастеридом на протяжении 6 месяцев» (прим. – Casabé A, Roehrborn CG, Da Pozzo L.F., Zepeda S., Henderson R.J., Sorsaburu S., Henneges C., Wong D.G., Viktrup L. Efficacy and safety of the coadministration of tadalafil once daily with finasteride for 6 months in men with lower urinary tract symptoms and prostatic enlargement secondary to benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2014 Mar; 191(3): 727-33) увидела свет в прошлом году. Это было рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование у мужчин с симптомами нижних мочевых путей и увеличением предстательной железы при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. 

И вот, собственно, на слайде представлен дизайн исследования. Опять же, либо это тадалафил с финастеридом 5 мг 1 раз в сутки, либо плацебо плюс финастерид. Критерии включения очень похожи на критерии всех предшествующих исследований. И давайте посмотрим на динамику.

Это исследование было более длительным – оно продолжалось 26 недель. И здесь речь идет об общем IPSS. Мы видим, что в группах, в которых применялись плацебо с финастеридом, эффекты куда менее выражены, чем в группах комбинированной терапии тадалафила с финастеридом. Причем с первых же недель лечения: с четвертой, двенадцатой и двадцать шестой недель соответственно. Говоря о динамике изменения пределов средних результатов по IPSS, следует отметить следующее. Там, где использовался финастерид с плацебо, мы видим существенное ухудшение эректильной функции, в то время, как в группах, где тадалафил комбинировался с финастеридом, ситуация куда более оптимистичная.

Поэтому следует остановиться на результатах этого, безусловно, интересного исследования. Они таковы:

  • Сочетанное применение тадалафила/финастерида обеспечивает раннее и значимое улучшение симптомов нижних мочевых путей (по сравнению с применением плацебо/финастерида) у мужчин с увеличением предстательной железы вследствие доброкачественной гиперплазии простаты.

  • У сексуально активных мужчин с эректильной дисфункцией тадалафил с финастеридом обеспечивают раннее и значимое улучшение эректильной функции по результатам оценки по IIEF-EF.

  • И наконец, постепенно возрастающая разница с группой терапии плацебо с финастеридом сохранялась в течение всего периода исследования.

Наконец, мы опять возвращаемся к ключевому вопросу сегодняшней встречи. И он звучит так: «Может ли тадалафил эффективно применяться в реальной клинической практике, например, в виде монотерапии?»

Безусловно, это вопрос, который часто возникает. И очевидно, ответ на него имеется. Этот ответ дает нам статья Джона Куртиса Никеля (прим. – John Curtis Nickel) в British journal of urology «Доля получающих тадалафил пациентов с клинически значимым улучшением симптомов со стороны нижних отделов мочевыводящих путей, ассоциированных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы – объединенные данные 1499 участников исследований». Она еще в печати. 

Поэтому здесь только элементы предварительных данных, которые вскоре можно будет увидеть в опубликованном варианте. Это анализ ответивших на терапию пациентов, получавших тадалафил по сравнению с плацебо с начала вводного периода приема плацебо до окончания исследования. Надо сказать, что изменения по шкале IPSS зарегистрированы у значимого процента пациентов, получавших тадалафил 5 мг – почти у 82% (72,1 % среди тех, кто получал плацебо). Наконец, изменение в общем IPSS более чем на 25% имело место более чем у 71% тех, кто получал тадалафил, и всего лишь у 58% тех, кто получал плацебо.

Поэтому если говорить о той практике, которая у нас сложилась, мы знаем, что 70-80% пациентов, которые применяют тадалафил для лечения симптомов нижних мочевых путей (имеют ли они эректильную дисфункцию или нет), достигают значимого ответа на терапию в виде улучшения симптомов. Это на сегодняшний день, безусловно, реальная практика.

И, резюмируя эту ситуацию, хочу сказать следующее:

  • Первое и очевидное: тадалафил улучшает симптомы нижних мочевых путей, обусловленные доброкачественной гиперплазией предстательной железы, и уменьшает их выраженность у мужчин, которые страдают эректильной дисфункцией, а также у пациентов без таковой. Этот эффект проявляется в виде монотерапии.

  • Тадалафил, безусловно, улучшает эректильную функцию. И мы об этом тоже знаем.

  • Улучшение симптомов нижних мочевых путей согласно одному из исследований, является долговременным. Мы наблюдали результаты 1- и 2-летнего исследования.

  • И, наконец, часть эффектов тадалафила 5 мг для ежедневного применения, связанных с симптомами нижних мочевых путей, как минимум эквивалентна тамсулозину 0,4 мг.

  • Совокупный анализ демонстрирует, что тадалафил увеличивает скорость потока мочи.

  • Комбинированное применение тадалафила 5 мг ежедневно и ингибиторов 5-альфа-редуктазы, очевидно, более эффективно, чем монотерапия ингибиторами 5-альфа-редуктазы как в отношении симптомов нижних мочевых путей, так и в отношении эректильной дисфукнции.

  • И наконец, тадалафил 5 мг ежедневно улучшает сексуальную функцию у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы из всех озвученных популяций.

Спасибо за внимание!

URO-PM-3032-2017-05-12

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов