Видео 5: Рекомендации EAU в отношении лечения нарушений мочеиспускания

Видео 6: Почему именно Сиалис® 5 мг

Раунд 2: Профессор кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова д.м.н. А. З. Винаров vs. Доцента кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова д.м.н. Н. Д. Ахвледиани

Ника Джумберович аргументировал, что при доказанном классовом эффекте ингибиторов ФДЭ5 в отношении СНМ только препарат длительного действия (а именно тадалафил) зарегистрирован по показаниям СНМП на фоне ДГПЖ как при наличие, так и при отсутствии ЭД.

Опять показательные результаты голосования и я опять попытаюсь изменить вашу позицию. В прошлый раз у меня получилось, может быть, получится и сейчас, хотя я всецело на стороне Андрея Зиновьевича. Что-то я расчувствовался, учитель. Есть некоторые аргументы, которые говорят о несколько другой позиции. И опять я вызываю на ринг этот слайд с фармакологическими особенностями существующих на нашем рынке ингибиторов фосфодиэстеразы 5. Вы видите, сколько препаратов, мы богатые люди сегодня. И мы с вами понимаем, что для лечения расстройств мочеиспускания необходимо постоянное, длительное воздействие, длительное ингибирование фосфодиэстеразы 5, если вообще это влияет на мочеиспускание, влияет или нет, мы посмотрим. То есть, наверное, нам подходят вот эти препараты, но меньше подходят короткодействующие лекарства. Это логично?

Вспомните тамсулазин, который мы применяли в стандартной дозе 0,4 мг в капсулах. А потом появился Окас, который высвобождается в течение суток, и появились новые данные о том, что лучше, чтобы лекарственное взаимодействие с организмом длилось дольше при симптомах нарушенного мочеиспускания, чтобы получить лучший результат.


В разных странах и также в России зарегистрирован тадалафил 5 мг, и это единственный ингибитор фосфодиэстеразы 5, который зарегистрирован не только для лечения ЭД, но и симптомов нарушенного мочеиспускания. Но я попытался посмотреть в PubMed’е, это доступная база MEDLINE, сколько же публикаций, касающихся применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5, касающихся нарушенного мочеиспускания. По моему, это показательно, мне так показалось.


Оказалось, что тадалафил лидер – 111 публикаций с упоминанием тадалафила как препарата, применяемого при лечении симптомов нарушенного мочеиспускания. Сколько же публикаций, касающихся применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5, касающихся нарушенного мочеиспускания, из них 25 исследований. Возможно, они дублируются, я не стал дифференцировать, но при легком отбор получилось 25.


Второе место занял короткодействующий препарат силденафил. Это не странно, это объяснимо. Это первый препарат из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5, с него, Андрей Зиновьевич прав, были начаты эти исследования.


Еще с ним было заподозрено влияние на мочеиспускание. Должен ли он применяться для лечения этих больных, мы выясним. Третье место занимает варденафил, затем уденафил. Аванафил и воденафил – это ингибиторы, которые появятся в скором времени на рынке, они аутсайдеры.


Я прошу прощения за этот слайд, Андрей Зиновьевич. Вы ссылались на МакВари, и те данные, которые Вы представили – 2005 года.

Я напомню, если хотите, могу показать тот слайд. Мне интересно, действительно ли МакВари остановился на этом и не стал ли он дальше изучать проблему. Стал ли он накапливать материал еще больше, и, может быть, появилась какая-то новая статистика? И вот опять меня чутье не подвело. В 2007 году МакВари опубликовал последнюю работу из этой серии, где он суммировал данные, где 179 пациентов принимали силденафил, еще больше. 169 пациентов принимали плацебо. И вот при таком раскладе, применив современные методы статистики, МакВари безусловно отметил, что IPSS улучшается.


Андрей Зиновьевич абсолютно прав, но, к сожалению, он получил критерий достоверности, сравнив показатель Qmax, максимальной объемной скорости потока мочи. Он не получил достоверной разницы, он получил показатель 0,08.


Думаю, мы все знакомы с элементарной медицинской статистикой. В подтверждение привожу скриншот из MEDLINE – 0,08. Это не достоверно. Не приводит силденафил к объективному улучшению Q max.


Если говорить о четырех более крупных исследованиях, в которых изучалось влияние тадалафила 5 мг (Сиалиса® 5 мг) на мочеиспускание, во всех этих исследованиях достоверно улучшался IPSS, он становился меньше. Так же как и у Виагры, это неоспоримо.


Есть интересные данные в отношении Qmax. Максимальная объемная скорость потока мочи увеличилась достоверно в одном большом исследовании. Оно статистически достоверно. Оно плацебо-контролировано и, в принципе, проведено исходя из всех требований GCP, надлежащей клинической практики, и здесь есть достоверные изменения по сравнению с плацебо. Во всех других исследованиях не получили этих данных. Означает ли это, что это исследование ошибочно? Сложно представить, что плацебо контролируемое исследование ошибочно. Я полагаю, что мы должны накопить еще данные. Это очень молодой препарат в плане применения по этому показанию. И сегодня, если есть первая такая ласточка, хотя у Виагры тоже была такая ласточка.


Может быть, мы опровергнем это через несколько лет, может быть, мы скажем «все, ингибиторы фосфодиэстеразы 5 не влияют на мочеиспускание, они только улучшают объективную симптоматику. Так ли это плохо, если они уменьшают проявления болезни?

Мы говорим о качестве жизни, о ценности качества жизни. Я не готов утверждать, но одно серьезное исследование свидетельствует об улучшении Q max. Почему же меняется IPSS, почему возможно меняется Q max? Есть ли объяснение?


Андрей Зиновьевич показал прекрасный слайд с патогенезом симптомов нарушенного мочеиспускания, и это возможно те звенья, на которые влияет ингибитор фосфодиэстеразы 5 у пациентов с нарушенным мочеиспусканием.


Я еще раз этот слайд, чуть-чуть переформатировав, показываю, и давайте мы посмотрим вот по этим четырем параметрам, и я думаю, что мало кто со мной поспорит: ингибиторы фосфодиэстеразы 5 влияют и на эректильную функцию. Разве симпатическое звено нервной системы не влияет на эректильную функцию? Безусловно, влияет. Разве киназа мышечных белков или Rho-киназа не влияет на эректильную функцию? Сегодня разрабатываются, как вы хорошо знаете, препараты-ингибиторы мышечных белков, ингибиторы Rho-киназы. Это препараты будущего, как их называют. Возможно, это конкуренты ингибиторов фосфодиэстеразы 5. Возможно, мы завтра скажем - ингибиторы фосфодиэстеразы 5 не нужны, может, нам нужны ингибиторы Rho-киназы.


Но этот механизм есть. Может быть, что этот механизм кровоснабжения не нарушается при ЭД? Конечно, он нарушается. Еще один механизм. Rho-зависимые механизмы играют роль при эректильной дисфункции? Играют, конечно. Кто со мной поспорит? Никто.


Единственное, это воспаление. Тут никакой роли не играет, только при симптомах нарушенного мочеиспускания это может иметь значение. Но по 4 из 5 – сочетание, сходность ЭД и симптомов нарушенного мочеиспускания.


Есть данные работы, которые показывают отсутствие прямой связи между изменением IPSS и изменением эректильной функции, эректильного домена МИЭФ. Эта работа показывает, что эти показатели меняются вне зависимости друг от друга.


И наконец, тот аргумент, который очень сложно оспорить. Мне было просто интересно, подразумевается, что улучшение эрекции улучшает мочеиспускание? Может, есть какие-то другие работы, которые показывают, что улучшение эректильной дисфункции улучшает мочеиспускание?


Какие методы мы знаем, кроме ингибиторов фосфодиэстеразы 5? Мы знаем вакуум-эректоры, инъекции простагландина Е1 интеркавернозно, фаллопротезирование. Ни одной работы нет, говорящей о том, что у пациентов, подвергшихся такому лечению, улучшилось мочеиспускание. согласитесь, хоть одна работа была бы в PubMed’e, если бы это было эффективно. Это мой последний аргумент.


(А.З. Винаров): Когда я спросил о наличии взаимозависимости или взаимосочетания между расстройствами эректильной функции и расстройствами мочеиспускания. Вы говорите, что нет никакой зависимости и никакого взаимодействия, но что это, наверное, означает? Я не знаю, все молчат, и Ника Джумберович тоже молчит. Но мне кажется, это значит, что ингибитор фосфодиэстеразы 5, и в частности тадалафил, одинаково может быть эффективен как у пациентов, у которых имеется ЭД и расстройство мочеиспускания, так и у тех, у кого имеется расстройство мочеиспускания, но может не быть ЭД. Спасибо большое!


В этом поединке я вынужден признать свое поражение, по всем позициям мой ученик Ника Джумберович Ахвледиани победил меня, он доказал, что Сиалис® 5 мг не по требованию является уникальным препаратом. Он победил, показав, что мочеиспускания у пациентов с наличием ЭД и без наличия ЭД могут корректироваться с помощью ингибиторов фосфодиэстеразы 5. Но фактически невозможно 6 часов мочиться хорошо при приеме коротких ингибиторов, а потом мочиться плохо. Для этого нужны ингибиторы длительного действия. И опять-таки, Ника Джумберович нам это показал. Я поздравляю Вас с этой победой. Спасибо!


(Ведущий): Мы наблюдали здесь противостояние классики и инноваций. Спасибо огромное нашим боксерам!

URO-EM-1200-2016-01-31

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов