Д.Ю. Пушкарь:

– Спасибо большое Геворг Рудикович. Слово передается доктору П.И. Раснеру «Симптомы нижних мочевых путей и доброкачественная гиперплазия простаты». Пожалуйста, Павел Ильич.

П.И. Раснер:

– Спасибо большое Дмитрий Юрьевич. Добрый вечер, уважаемые коллеги. Я тоже попытаюсь построить свое выступление конспективно, для этого желательно получить слайды. Замечательно, спасибо большое. Я позволил себе разделить те 10 минут, которые отведены мне регламентом, на три части: первая часть будет посвящена basic researches, то есть это фундаментальные исследования, дефицит которых в последнее время мы видим в отечественной и европейской науке, на американском конгрессе они представлены в наибольшей мере. Поэтому первая часть посвящена перспективным разработкам, то есть тому, что весьма вероятно ждет фармакологическую и клиническую науку в самом ближайшем будущем.

Мы будем говорить про четыре работы. В начале я позволю себе охарактеризовать их в двух словах. Это абстракты, которые были представлены на американской урологической ассоциации и касались энзимов аргиназы. Это хонокиол, монополярная ГТФаза, последством которого происходит гидролиз гуанозинтрифосфата, экстракты Seoritae. Мы довольно часто говорим о том, что оксид азота является очень важным фактором прогноза в возникновении симптомов нижних мочевых путей, и один из механизмов решения этой проблемы – назначение препаратов, которые будут способствовать увеличению количества оксида азота. Так вот аргиназа нейтрализует выработку оксида азота, непосредственно расщепляя L-аргинин. Мы привыкли к тому, что препараты, которые имеют такую направленность на оксид азота, применяются в лечении симптомов нижних мочевых путей. С другой стороны, мы имеем дефицит как патофизиологических, так и морфологических доказательств того, как это работает. Эта работа была посвящена именно доказательству того, что L-аргинин находится в ткани предстательной железы (это лабораторные данные) и воздействие на аргиназу может положительно сказаться в перспективе на кровоснабжении предстательной железы и уменьшить выраженность симптомов нижних мочевых путей.

Хонокиол. Две работы будут посвящены растительным экстрактам. Мы привыкли к тому, что доказательная база применения растительных экстрактов в лечении симптомов нижних мочевых путей и доброкачественной гиперплазии очень невелика, и в последние годы препараты из этой группы не рекомендованы к лечению у этой категории пациентов. Работы, тем не менее, продолжаются, и попытка доказать, что некие растительные экстракты состоятельны, присутствуют. Экстракт магнолии широко используется в традиционной медицине. В данной ситуации он позволяет ингибировать сокращение гладкой мускулатуры предстательной железы. Это растительный альфа-адреноблокатор. Механизм растительных препаратов очень сложно охарактеризовать. В лабораторных условиях удалось добиться ингибиции сокращения гладкой мускулатуры предстательной железы.

ГТФаза – тоже чистая наука. Есть некий цифровой код, который отвечает названию препарата. Никаких коммерческих названий они не имеют. Это ингибитор Rac, ингибитор этой самой ГТФазы, которые подавляют вызванные фенилэфрином и норадреналином сокращения в образцах ткани предстательной железы человека. Во время радикальной простатэктомии были получены ткани, искусственно вызвали их сокращение, использование этого фермента позволяет эти сокращения предотвратить. Это некий прогноз. Новый препарат, который существует в таком прототипе, никогда не использовался вживую, только в пробирке, но который тем не менее, оказался весьма эффективен, и, возможно, в ближайшем будущем мы с вами будем иметь его в виде лекарственного препарата.

Последний растительный препарат, о котором хочу сказать, – экстракт черной сои. Весьма популярная штука в Корее, это тоже из народной медицины. Более сложное по дизайну исследование – четыре группы крыс, одна из которых была контрольной, т.е. абсолютно интактной, в трех других в лабораторных условиях были воссозданы симптомы доброкачественной гиперплазии простаты. В двух из этих групп проводилась активная терапия экстрактом черной сои. Было обнаружено, что масса предстательной железы существенно уменьшилась, активность 5-альфаредуктазы существенно снизилась и концентрация каспазы (это маркер апоптоза) тоже значительно уменьшилась на фоне применения растительного экстракта. Безусловно, интересно, посмотрим, что скажет ближайшее будущее, насколько это будут перспективные и жизнеспособные разработки.

Немного новостей из области физиологии. Почему возникают симптомы? Что является причиной? Безусловно, очень много объяснений. Я остановлюсь на четырех теориях, часть из которых подтвердилась, часть не подтвердилась. Мы довольно часто слышим кулуарные мнения, где говорится о симптомах расстройства мочеиспускания и заболеваниях, передающихся половым путем. Мы говорим о том, что какое-то значение имеет скорость клубочковой фильтрации, и насколько это важно знать нам, урологам. Может быть, имеет смысл оставить это нефрологам? Как выяснилось, не вполне. Хроническая тревожность как фактор риска – то, что мы весьма редко исследуем. Это некий феномен, о котором мы иногда думаем, но весьма редко принимаем во внимание. Диагностика рака после трансуретральной резекции простаты – исходно мы этот рак не ждали, все исследования говорили о том, что его не будет. Чуть подробнее. Во-первых, миф о связи заболеваний, передающихся половым путем и симптомов нижних мочевых путей – на самом деле миф. Никакой связи нет. Огромное количество исследований – заболевания подобного толка в анамнезе и положительные серологические исследования – никакой прямой связи не обнаружили. Заболевания, передающиеся половым путем, не виноваты в возникновении этих симптомов.

Можно ли говорить о скорости клубочковой фильтрации как одном из факторов прогноза возникновения ночной поллакиурии? Да, безусловно, можно. Это доказанный факт. Было две группы сравнения: мужчины моложе 50 лет с хронической почечной недостаточностью и без таковой. Выяснилось, что уровень ноктурии значительно выше у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Безусловно, это можно экстраполировать и на пациентов старшей возрастной группы. То есть когда к нам приходит пациент с хронической почечной недостаточностью и доброкачественной гиперплазией, мы начинаем краснознаменно лечить доброкачественную гиперплазию. Мы должны понимать, что у пациента с хронической почечной недостаточностью и с нарушением клубочковой фильтрации результаты этого лечения будут иные. И такой эффект, как у пациента без хронической почечной недостаточности, мы рискуем не получить. Мы должны это брать в расчет и, весьма вероятно, привлекать нефрологов, чтобы совместно вести этих пациентов.

Хроническая тревога. Это отдельный интересный феномен. Есть более часто встречающаяся тактика ведения пациентов с раком предстательной железы низкого риска прогрессии, которую мы называем наблюдением, watch for waiting, во всем мире, динамическое наблюдение. Как относятся к этому пациенты? Безусловно, пациентов тревожит то, что у них имеется это заболевание. Тревожность проявляется возникновением новых расстройств мочеиспускания морфологического субстрата, которых по сути нет. Это результат их эмоциональных переживаний. Так вот 15-процентная вариабельность в симптоматике, которая была доказана в рамках этой работы, обусловлена именно тревожными переживаниями наших пациентов. Предлагая им динамическое наблюдение, мы должны понимать, что безразличны пациенты к такому лечению не будут. Они будут тревожны.

Трансуретральная резекция при доброкачественной гиперплазии и рак предстательной железы как феномен морфологический. Таких пациентов всегда было сколько-то, и всегда это предмет беспокойства: «Я сделал трансуретральную резекцию, морфолог мне говорит, что там рак». Как же к этому относиться? Сколько таких больных? Гигантское исследование: более 1000 пациентов в общей сложности. Рак простаты диагностируется во всем мире примерно в 4,5% случаев. Не так много. Интересно то, что 90% этих пациентов имеет балл по шкале Глисона 6 и ниже. То есть мы говорим про низкий риск прогрессии заболевания. Наблюдение у таких пациентов проводится во всем мире в 86% случаев, гормональная терапия в 5%, радикальная простатэктомия в 3%, и дистанционная лучевая терапия – в 5%. Таких пациентов примерно 4,5%, и в подавляющем большинстве случаев это рак, имеющий низкий риск злокачественности. Мы должны понимать, что бояться этого рака по большей части не следует.

Последний блок новостей, которые касаются клинической медицины. Применение АХ-препаратов после трансуретральной резекции. Есть такая необходимость и возможность, и насколько это безопасно и целесообразно. Добавление десмопрессина к терапии тамсулозином как то, что не очень популярно, но тем не менее регулярно нами обсуждается: надо или нет? Комбинация тадалафила и финастерида и поведенческая терапия ноктурии.

Во-первых, антихолинергические препараты применять можно, потому что у 97% пациентов непосредственно после трансуретральной резекции, получавших терапию фезотеродином, увеличение количества остаточной мочи не наблюдалось. Это понятно. Но самое главное, что у 84% пациентов на фоне трехдневного курса великолепный эффект (мы говорим про очень короткий курс, пока стоит уретральный катетер), и выраженность дизурических расстройств, связанных с катетером, значительно снизилась. Короткий курс антихолинергического препарата на фоне дренированного мочевого пузыря. Интересно, можно и безопасно.

Десмопрессин и тамсулозин. Это сравнительное исследование, две группы: в одном случае это комбинированная терапия, в другом – монотерапия тамсулозином. Снижение выраженности ноктурии зафиксировано и в той, и другой группе, на 64% при комбинации, на 44% при монотерапии тамсулозином. Плюс 20% – весьма ощутимый плюс. Если имеется проблема ноктурии, которая не уходит на фоне терапии альфа-адреноблокаторами, присоединение десмопрессина может дать очень хороший клинический эффект у значительного количества пациентов. Плюс 20% – это не шутка.

Поведенческая терапия. Мы не должны забывать о том, что поведенческая терапия у пациентов с ноктурией имеет место. Когда мы уповаем на великолепный, волшебный лекарственный препарат, который быстро решит эту проблему, этого не происходит. Лекарственные препараты лишь отчасти решают проблему. В этом исследовании тоже было две параллельных группы: в одном случае это была медикаментозная терапия, в другом – поведенческая терапия совместно с медикаментозной. Комбинация всегда лучше. Все-таки поведенческая терапия при лечении тонких расстройств мочеиспускания оказывается весьма эффективна. Она требует высокого уровня самодисциплины от пациентов, потому что кроме таблетки им регулярно необходимо делать дополнительные упражнения. Но эффект оправдывает ожидания.

Последний слайд, который я хотел предложить вашему вниманию, это комбинация тадалафила и финастерида. Ни в европейских, ни в американских урологических ассоциациях в стандартах вы не видите эту комбинацию, но тем не менее она умозрительно напрашивается. На фоне терапии ингибиторами 5-альфаредуктазы у нас на каком-то этапе имеет место снижение сексуальной активности. Нивелировать это снижение можно путем назначения двух препаратов одновременно. Но насколько это хорошо? Посмотрите верхний график. Это динамика балла международной эректильной функции. Во-первых, четыре группы пациентов. Тадалафил с финастеридом и монотерапия финастеридом. Внутри этих двух групп было еще подразделение: пациенты, которые исходно имели расстройство сексуальной функции и не имели расстройства сексуальной функции. Выяснилось, что, независимо от того, были эти расстройства исходно или их не было, комбинация препаратов дает улучшение сексуального здоровья. Если мы говорим про пациентов, которым назначался только финастерид, независимо от того, были или не были сексуальные расстройства (две нижних кривые), очевидно, что угнетение сексуальной функции имело место, по крайней мере, в начале приема препарата. Вместе с этим наблюдается уменьшение балла IPSS. Уменьшение балла IPSS и в группе комбинированной терапии, и в группе монотерапии. Комбинированная терапия чуть более эффективна – 65% против 56%. Может быть не драматическая разница, но тем не менее. Мы имеем уменьшение симптомов нижних мочевых путей более чем у 50% пациентов и в той, и в другой группах, но при комбинации чуть более выраженная динамика, улучшение эректильной функции сексуально активных пациентов как с исходными расстройствами эректильной функции, так и без таковых. Комбинация оказывается более перспективной нежели монотерапия финастеридом. Спасибо за внимание!

URO-PM-2305-2016-11-07

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов