Ответы на вопросы

О.Ю.: Есть ли у нас вопросы? Пока что я вижу приветствие. К нам присоединился и Магнитогорск, и Барнаул, и Нальчик, и Конаково, и Южно-Сахалинск.

П.И.: География наших слушателей большая!

О.Ю.: Да, совершенно верно. Вопрос, скорее, к эндокринологам: в алгоритм ведения пациента включали ли мы витамин D или нет. Я должна сказать, что с дефицитом витамина D происходит какой-то бум в отношении и назначения этой терапии, и в отношении диагностики.

П.И.: Мы все живем в городе, экология не очень хорошая. Даже я об этом слышал.

О.Ю.: Да, об этом можно очень много говорить. Нет, конкретно этому пациенту диагностика на дефицит витамина D не проводилась. Но если бы мы даже его обнаружили, интересно, могло бы это быть дополнительным фактором, который у него вызывает эректильную дисфункцию? Мне кажется, что там количество факторов настолько большое, что туда можно все что угодно включить. Нет, витамин D этому пациенту не назначался.
Еще до проведения семинара поступил вопрос, когда при диабете второго типа мы должны назначать тестостерон. Мне кажется, мы на этот вопрос ответили. Когда есть показания, тогда и назначать.

П.И.: Совершенно верно. Есть симптоматика и есть низкий уровень тестостерона. Есть очень интересный вопрос, который среди урологов часто обсуждается: а если тестостерон низкий, а симптоматики нет. То есть пациент абсолютно компенсирован и даже демонстрирует приемлемую для себя эректильную функцию, пусть не звездную, но приемлемую. Нужно ли ему навязывать тестостерон?

О.Ю.: А насколько низкий тестостерон?

П.И.: Да, если это 5, у него не будет хорошей эректильной функции, мы это понимаем. Допустим, 10-12.

О.Ю.: Думаю, это стоит обсудить с пациентом. Модификация образа жизни приведет к эффекту.

П.И.: То есть не спешить с назначением гормональной терапии.

О.Ю.: Да, я бы не стала. Следующий вопрос такой: какова длительность заместительной гормональной терапии, если мы рассчитываем на то, что она способствует модификации образа жизни? Мне кажется, что заместительная гормональная терапия модификации образа жизни не способствует. Этому способствует сам пациент.
Каковы маркеры, после которых можно попытаться отменить лечение? Является ли снижение веса таким маркером? Наверное, это как раз то, что мы только что озвучили. Безусловно, ЗГТ может быть длительной, параллельно желательно, чтобы пациент снижал массу тела. Если мы пациенту назначили ЗГТ, и он достигает целевого уровня тестостерона, то есть от середины до верхней границы, и при этом не похудел, насколько долго продолжать терапию? Вы сказали, что год можно ждать, чтобы вообще увидеть какие-то эффекты. Насколько она может быть длительной?

П.И.: Мы должны четко понимать, что если пациент заинтересован в деторождении, то, наверное, с тестостероном не стоит торопиться. Если это пациент, как, например, в нашей ситуации, стоит на пороге новых отношений, и весьма вероятно, что в рамках этих отношений его фертильная функция окажется актуальной. Здесь назначать ему постоянную гормональную терапию я бы не стал.

О.Ю.: Да. И здесь модификация образа жизни будет выходить на первый план, это необходимо донести до пациента.

П.И.: Если это возрастной пациент, по сути, мы говорим про вторичный гипогонадизм. Он возникает в той ситуации, если собственные эндогенные функции угасли. Тут может быть весьма длительный, если не постоянный прием. Для этого конкретного пациента я бы отказался от постоянного приема.

О.Ю.: Я соглашусь. Следующий вопрос: как часто контролировать уровень тестостерона на фоне заместительной терапии андрогенами?

П.И.: Во-первых, смотря какими. Если мы говорим про депо, стандартная ситуация – это четыре инъекции в год. Но если мы говорим про начало этой терапии, то мы должны понять, что для кого-то это будет восемь недель, для кого-то – десять, для кого-то – двенадцать, потому что каждый усваивает эти гормоны по-своему. Поэтому, если мы говорим про депо, нужно контролировать уровень тестостерона по крайней мере в первую-вторую инъекцию через шесть-восемь-десять недель. Нужно посмотреть, насколько быстро пациент усваивает ту дозу, которую мы ему вводим. Существует понятие индивидуального графика приема.
Если мы говорим про гель, здесь чуть проще. По идее после первого применения геля тестостерон должен находиться на нормальном значении. А дальше, сколько бы мы его каждый день не применяли, это значение должно оставаться стабильным. Но возможность игры с дозами все равно существует: для кого-то достаточно одного саше, для кого-то два саше. То есть в случае, если используем гель, мы можем контролировать уже буквально через несколько дней. Для депо сразу понятно, что эффект будет, через шесть-восемь-десять недель мы должны проконтролировать, насколько быстро будет снижаться уровень тестостерона и подобрать индивидуальный график.

О.Ю.: За неимением времени мы обошли те моменты, которые для урологов, наверняка, очевидны. Это вопрос о том, какие еще параметры мы должны контролировать на фоне терапии андрогенами? Не для всех эндокринологов очевидно, что мы должны оценивать и ПСА, и гематокрит, мы должны вообще в целом оценивать те противопоказания, которые есть к назначению терапии тестостероном. Это особенно касается людей с ожирением, с морбидным ожирением, с синдромом апноэ сна.

П.И.: Я пытаюсь заразиться, и у меня получается заразиться вашим оптимизмом. Вот я бы хотел в случае нашего пациента видеть такую перспективу: мы все-таки его мотивируем, и он скорректирует график питания. Мы ему назначили два препарата, и у него сразу, быстро будет хороший эффект по эрекции. А по прошествии некоторого времени, если мы победим или отчасти победим метаболический синдром, у него эндогенный тестостерон тоже поднимется. Тогда мы откажемся от тестостерон-заместительной терапии, и он будет худенький, активный и совершенно счастливый. Мы, таким образом, добьемся идеального эффекта. В это хочется верить.

О.Ю.: Конечно. Еще один вопрос по этой же теме. Я чувствую, нам нужно проводить отдельный семинар только по андрогенодефициту, потому что большинство вопросов касается именно его. Как часто на фоне терапии тестостероном необходимо проводить контроль ПСА и узи простаты? Мы сказали о том, что это делать нужно, но не сказали о частоте. Кстати, узи простаты или пальцевое исследование может быть.
  
П.И.: И то, и другое обязательно. Стандарт не меняется, раз в год делается анализ крови на ПСА. Тот миф, что тестостерон является топливом для рака простаты, это неправда.

О.Ю.: Я тоже видела исследования, которые это опровергают.

П.И.: На сегодняшний день тестостерон назначается даже пациентам, которые перенесли операцию по поводу рака простаты. И сейчас есть несколько пилотных проектов (ни в коем случае не призываю вас это повторять), в рамках которых тестостерон назначается даже пациентам с гипогонадизмом, у которых есть рак предстательной железы. Это пилотные проекты, не нужно этого повторять, но даже в ситуации, когда тестостерон назначается с раком простаты, он не имеет никакого судьбоносного эффекта. Думать об этом нужно, контролировать уровень ПСА раз в год нужно, но бояться этого не стоит.

О.Ю.: Есть ли у нас еще вопросы?

П.И.: Есть. Если мужчина молодого возраста планирует беременность, не лучше ли начать со стимулирующей терапии препаратами ХГЧ при дефиците тестостерона? Если это абстрактный вопрос, да, я считаю, что это правильно. Думаю, в этой ситуации нужно начать терапию препаратами ХГЧ. Вы согласны?

О.Ю.: Здесь опять вопрос в том, что это за мужчина. Если у него диабет, то мы переходим к нашему примеру. Думаю, что такая рекомендация может быть дана, этот способ лечения может быть использован.
  
П.И.: Насколько я понимаю, вопрос касается не столько эректильной функции, сколько гипогонадизма. Увлекаться гормональной терапией в этом случае, конечно, нельзя, можно начинать со стимуляции. По-моему, мы ответили.

О.Ю.: Вопросов больше нет. Я попрошу вас сделать заключение.

П.И.: Во-первых, спасибо большое за внимание, за то, что этот час вы провели вместе с нами. Надеюсь, что, по крайней мере, какая-то часть того, что мы обсуждали, оказалась для вас интересной. Лично я узнал здесь что-то новое.

О.Ю.: Это взаимно.

П.И.: Спасибо большое. Теперь буду корректировать то, что я назначаю своим пациентам, более грамотно. Наши пациенты нуждаются в нашей заинтересованности. Тот доверительный диалог, который мы должны установить, является обязательной основой. Мы должны спросить, что их беспокоит. В итоге, наша задача не столько вылечить пациента, сделать его абсолютно здоровым (часто это просто невозможно), сколько помочь ему достичь тех задач, которые он сам перед собой ставит. То есть если он пришел к нам с определенными жалобами, нужно постараться его от этих жалоб избавить, помочь ему. Говоря про наш сегодняшний случай, а он оказался очень ярким и репрезентативным, мы абсолютно четко выработали тактику, которая, скорее всего, если не полностью избавит его от проблемы, то в значительной степени поможет.
Надо слушать своих пациентов и стараться грамотно им помочь, понимая, что чаще всего эта проблема сочетанная. То есть не стоит брать на себя слишком много. Каждый из нас является специалистом в своей области. Говоря о таких проблемах, как эректильная дисфункция, мы должны эту проблему решать вместе с кардиологами, терапевтами, эндокринологами, и, безусловно, с урологами. Это комплексная проблема.

О.Ю.: Безусловно. Спасибо за внимание всем, кто был сегодня с нами!

П.И.: Спасибо! И хорошего дня! Всего доброго!

URO-PM-1889-2016-06-27














Поделитесь вашим мнением

Больше материалов