Я хочу вернуться к тому вопросу, который уже звучал в зале. Как же измерить эффективность препарата? Это и пресловутая максимальная скорость потока, и объем предстательной железы, который тоже не уменьшается на ингибиторах фосфодиэстеразы. Насколько важны эти показатели?

В Европейских рекомендациях я, честно говоря, ничего подобного не нашел. Я нашел в американских рекомендациях, где однозначно звучит такая фраза: «Для пациента важнее субъективное улучшение симптоматики, находящее отражение в уменьшении суммы баллов по шкале IPSS». Это официальная цитата из американских рекомендаций.

А теперь то, о чем мы с вами говорили. Пациентов, которые жалуются на вялую струю мочи, в общей популяции менее 9%.

Фаза опорожнения, фаза накопления и пост-ноктурические расстройства – что чаще всего беспокоит пациентов?

Ноктурия – 20%. Это номер один в списке жалоб пациентов. Подкапывание – 14%. Это то, с чем мы особенно и не боремся, да и как мы можем медикаментозно с этим бороться, ведь это и хирургически бывает сложно. А тем не менее, это номер два в списке жалоб.

Номер три – ощущение неполного опорожнения. Ургентность – почти 11%. И вялая струя мочи – менее 9%. Есть пациенты, которых это беспокоит, в такой ситуации нужно уделить этому внимание. Но большинство пациентов подобных жалоб не предъявляет.

Qmax и объем. Если говорить об объеме, существует пока всего одно исследование, но оно доказало, что можно назначать ингибиторы α-редуктазы и ингибиторы фосфодиэстеразы одновременно.

Пациентам назначались финастерид и тадалафил одновременно. Это было групповое исследование: в одном случае имела место комбинированная терапия, в другом случае финастерид назначался вместе с плацебо.

Тадалафил с финастеридом обеспечили выраженную динамику балла IPSS. Она очевидно лучше в группе комбинированной терапии. Милости прошу, если вы хотите добиться уменьшения объема предстательной железы, никто не мешает комбинировать эти препараты, если вы считаете, что это актуально, и у пациента исходно значительно увеличена предстательная железа.

Относительно МИЭФ. Здесь все понятно: комбинированная терапия действительно дает положительный эффект. Мы ожидаем от финастерида скорее ухудшения сексуальной составляющей, а при назначении этих двух препаратов одновременно динамика абсолютно положительная.

Рассмотрим возможность комбинированной терапии с α-адреноблокаторами. Таких исследований больше. Пришел пациент, сказал: «Доктор, кроме ночного мочеиспускания, меня все-таки беспокоит плохая струя. А можно два препарата одновременно? Я хочу, чтобы и эрекция была лучше, и чтобы мочиться было лучше».

Пожалуйста, но с осторожностью, согласно инструкции по медицинскому применению. Это возможно в отдельных случаях, на усмотрение врача, и с точки зрения побочных эффектов, и с точки зрения безопасности. Пациенты имели головокружение, постуральное головокружение, по 1% на плацебо и Сиалисе 5 мг, 8% и 10%, 9% и 11%, то есть это весьма сравнимо.

Это довольно безопасно. Единственное, это безопасно не со всеми адреноблокаторами, и нужно очень четко это понять. В данном случае селективные и неселективные препараты в разных исследованиях были разделены. Они прозвучали немного по-разному, это мета-анализ.

Алфузозин и силодозин – 12% и 20%, доксазозин – 36% и 22%, то есть совершенно очевидно, что тадалафил, который назначался вместе с алфузозином и доксазозином, количество побочных эффектов было значительно больше.

Два самых новых (по году выпуска) препарата – силодозин и тамсулозин имели ноль побочных эффектов, что на фоне плацебо, что на фоне тадалафила 5 мг. Тамсулозин дал на фоне плацебо побочных эффектов даже больше, чем на фоне тадалафила.

То есть назначение этих препаратов вместе с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа, вместе с адреноблокаторами безопасно в тех случая, когда это необходимо. Один из мета-анализов – комбинация адреноблокаторов с ингибиторами фосфодиэстеразы. Фосфодиэстераза по отношению к плацебо. IPSS действительно уменьшился, Qmax осталась прежней, балл IIEF, безусловно, увеличился. А дальше сравнение монотерапии ингибиторами фосфодиэстеразы и терапии адреноблокаторами вместе с ингибиторами фосфодиэстеразы.

Выяснилось, что комплексное назначение этих препаратов, с точки зрения баллов IPSS, более выгодно, пусть разница и не очень большая, но все же почти 2 балла. С точки зрения Qmax – да, очевидно. Когда мы дали α-адреноблокатор, эффект проявился, улучшилась струя, и балл IIEF оказался тоже лучше у пациентов, которым эти препараты назначались одновременно.

Насколько это всем нужно – вопрос отдельной дискуссии, но такое назначение имеет место.

Поговорим о профиле нежелательных явлений. Мы всегда с этого начинаем, потому что, в первую очередь, мы боимся, что препараты сработают неправильно.

К побочным явлениям относятся: головная боль, диспепсия, боль в спине, боль в конечностях, гиперемия и т.д.

Очень интересные данные получил в исследованиях Порст, который изучил и описал большое количество побочных эффектов. Благодаря исследованию мы знаем, как побочные эффекты распределяются во времени, то есть если появился побочный эффект, а пациент продолжает прием препарата. А так происходит в большинстве случаев: очень малое количество пациентов отказывается принимать препараты потому, что у них возникли диспептические явления. Эффект превалирует. Если эффект хороший, пациент может мириться с этими явлениями.

Что происходит в дальнейшем? Выяснилось, что через 3-6 месяцев количество побочных эффектов сводится почти к нулю.

Можно долго объяснять, почему это происходит, и дискуссия по этому поводу ведется. Сам Порст сказал: «Я вообще не планирую объяснять, почему это так. Я просто предоставляю вам эту информацию и констатирую, что те побочные эффекты, которые в начале приема имеют место, практически все уходят через 4-6 месяцев». Все: и головная боль, и диспепсия, боль в спине, и через 12 месяцев мы приходим к 0%, 0%, 0,6% – 0 в периоде.

Побочные эффекты перестают беспокоить пациентов. Особенно категорию пациентов, которые находятся на ежедневном приеме ингибиторов фосфодиэстеразы.

Назначением одного препарата мы красиво «убиваем двух зайцев». Улучшаем и сексуальное здоровье, и качество мочеиспускания.

Спасибо большое. Не знаю, насколько я уложился во времени. Это то, что я хотел вам сегодня представить.

URO-PM-1619-2016-04-27

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов