Видео 3: Обследование пациента. Варианты коррекции сахароснижающей терапии. Диагностика андрогенодефицита
Видео 5: Ответы на вопросы

Видео 4: Возрастной андрогенный дефицит. Рекомендации по назначению препаратов тестостерона. Отличия тадалафила от других иДФЭ-5

Возрастной андрогенный дефицит. Рекомендации по назначению препаратов тестостерона. Отличия тадалафила от других иДФЭ-5

П.И.: Мы с вами 44 минуты обсуждаем вводную часть, а сейчас должны быстро определиться, как же вылечить пациента. Эректильная дисфункция и сахарный диабет – вещи очень часто ассоциированные. Это происходит в 50% случаев, а по отдельным данным даже в 80% случаев. То есть приходит человек с сахарным диабетом, у нас тут же возникает в голове вопрос, а какова эректильная функция? И чаще всего она неидеальна.

60% мужчин с сахарным диабетом имеют низкий уровень тестостерона и больше половины мужчин с ожирением также имеют проблемы с гипогонадизмом. Плюс к этому наш пациент именно того возраста (50-60 лет), когда будь то свободный, будь то общий тестостерон, очевидно снижение. Если в 20, 30 лет еще все более-менее хорошо, то примерно в 60 эти кривые преодолевают ту границу, которую не хотелось бы, чтобы они преодолевали. Это абсолютно зона риска.
Снижение либидо – мы не знаем, но эрекция нарушена. Ожирение есть. Об усиленном потоотделении мы пока не спросили, но, вероятнее всего, оно есть. Снижение мышечной массы, усталость, утрата хорошего самочувствия, снижение настроения. Есть абсолютно все предпосылки для того, чтобы гипогонадизм у пациента был обнаружен.
Мы говорим, что тестостерон имеет смысл контролировать в утренние часы, потому что он наиболее высокий в утренние часы. Это, кстати говоря, гигантская проблема, потому что когда большая часть населения пытается продемонстрировать свое сексуальное здоровье, то есть ближе к ночи, тестостерон как раз низкий, а утром, когда тестостерон самый высокий, он наименее востребован. Но и, тем не менее, мы говорим о том, что если уровень тестостерона ниже нормы, нужно еще раз повторить исследование, так как нельзя руководствоваться одним анализом. Гормоны ЛГ, ФСГ должны быть нами проверены.
Норма – это условное понятие, на самом деле нормы как таковой не существует. Есть условная граница нормы: и эндокринологи, и урологи договорились, что это будет 12 нмоль/л. Хотя эндокринологи часто говорят о норме 15.

О.Ю.: Такой цифры я не слышала. Все-таки это 12. И переходя уже к вопросу, стоит ли назначить тестостерон нашему пациенту, мы исходим из абсолютного показателя ниже 8 (не знаю, согласитесь вы или нет). Это та цифра, при которой мы правомочно назначаем заместительную гормональную терапию, если она нужна. Или нет?

П.И.: Я был бы более отважным в этом вопросе. Я вижу абсолютно четко метаболический синдром. То есть метаболический синдром сам по себе очень часто требует гормонозаместительной терапии. Это может быть не очень пролонгированный курс, мы хотим добиться некоего эффекта и добиться похудения. Потом, когда масса жировой ткани уменьшится, собственный эндогенный тестостерон может несколько повыситься.

О.Ю.: Вопрос в том, сколько этого ждать, и готов ли ждать пациент.

П.И.: Верно. Это иногда долго, иногда недолго, но я бы назначил такому пациенту, при том, что есть вся симптоматика – ожирение, метаболический синдром, снижение эректильной функции, даже при 12.

О.Ю.: Давайте посмотрим, какие у него результаты, для того, чтобы нам предметно о нем говорить. Посмотрите: общий тестостерон на нижней границе нормы (назовем это так) – 12 нг/мл. По рекомендации, которая существует, мы смотрим свободный тестостерон – он болтается на нижней границе нормы, 5 пг/мл. ЛГ и ФСГ нормальные, хотя чаще в этой ситуации они могут быть и снижены. И секс-связывающий глобулин тоже нормальный, хотя у большинства пациентов снижен.
То есть вы считаете необходимым в этой ситуации назначить препараты тестостерона с учетом того, что показатель свободного низкий?

П.И.: Я уролог, поэтому давайте я мягче скажу. Я считаю правильным назначить, а вот эндокринолог скажет, что это необходимо.

О.Ю.: Я здесь тоже не скажу, что необходимо.

П.И.: Я скажу, возможно, правомочно, логично. С чего начинать? Европейский и американский ответ в этой ситуации может быть немного различным. В США гели немножко более популярны, депо чуть менее популярны. В Европе наоборот чуть более популярны депо, чуть менее популярны гели. Я бы в этой ситуации начал бы с геля. Мне кажется, это удобно с той точки зрения, что это непролонгированная форма, и мы можем посмотреть, что произойдет условно через месяц. Если мы увидим хотя бы минимальные улучшения, мы сможем этот эффект развивать. Если мы сразу начнем с депо и, условно говоря, не получим эффекта, выяснится, что еще минимум месяц-два терапии проводим более или менее бессмысленно. Поэтому я бы начал с геля. Весьма вероятно, я им бы и продолжал, если эффект есть.

О.Ю.: В этой ситуации у меня позиция сходная с вашей. Я тоже чаще назначаю гель. Этому пациенту он и был назначен. Вопрос в том, насколько это безопасно.

П.И.: Здесь моду задает опять Америка. Лет 5-6 назад на Американском конгрессе абсолютно всем было принято назначить тестостерон, «гормон молодости» - так об этом говорили. То есть всем мужчинам, у которых он снижается с возрастом, а он снижается у всех – у кого-то чуть более драматично, у кого-то чуть менее драматично. Дальше пошла волна публикаций о том, что, все-таки, высокий уровень тестостерона и повальная гормонозаместительная терапия имеет обратную сторону. Кардиологи начали говорить о том, что она повлекла инфаркты, инсульты, сердечные риски. Повальную гормонозаместительную терапию начали отменять, и теперь говорят так: не надо всем, только кому надо.
Вот в этом исследовании (прим. - MuraleedharanV, etal. EurEndocrinol, 2013) приняли участие пусть и не так много человек – 600, но оно очень репрезентативное. 6 лет пациенты с сахарным диабетом и гипогонадизмом получали тестостерон. Общая смертность у них оказалась почти в два с половиной раза ниже, чем у пациентов, которым гормональная терапия не проводилась. Поэтому, наверное, все-таки, это хорошо.

О.Ю.: Я всегда надеюсь на лучшее и иду поэтапно. Я не знаю, насколько это правильно, потому что, если говорить о сахарном диабете и эректильной дисфункции, даже приведя в норму тестостерон, компенсировав андрогенный дефицит, мы не всегда можем добиться нормализации эректильной функции.
Я бы очень хотела, чтобы вы прокомментировали эту схему, по которой я пошла с этим пациентом. Я сначала назначила ему заместительную терапию, ожидая от нее эффекта, потом пришла к вопросу выбора – назначать ли ему препараты, которые непосредственно будут влиять на эректильную функцию. Или это нужно было сделать одномоментно?

П.И.: В моем представлении, ингибиторы фосфодиэстеразы – это то лечение, с которого нужно было бы начинать, то есть параллельно с борьбой с сахарным диабетом.
Это тот редкий пациент, который пришел к вам с жалобами на эректильную дисфункцию. Вы пошли правильным, но довольно долгим путем, начав лечить одно, другое, третье. Вы начали устранять причину. Я на 100% с этим согласен, но вы тем самым на три месяца, на шесть месяцев отложили проблему, с которой он к вам пришел.

Ингибиторы фосфодиэстеразы – это препараты, которые необязательно не помогут. Это пациент с тяжелой эректильной дисфункцией, тяжелой в том плане, что здесь есть выраженная соматическая патология. Но даже если этот препарат не поможет, мы не навредим. Коль скоро пациент пришел с этой жалобой, нужно постараться эту жалобу устранить уже на первом этапе, а не ждать, пока снизятся сахара. Назначить ингибиторы фосфодиэстеразы нужно сразу, причем сразу в достаточно высоких дозах, это было бы правильно. А вот гормонозаместительную терапию, безусловно, надо было бы, но я бы ее присоединил чуть позже.
Ингибиторов фосфодиэстеразы сегодня в России четыре. Во многих странах их по-прежнему три, уденафил не пришел пока в Америку и Европу, дошел из Азии только до нас. Тем не менее, даже если мы говорим про три препарата.
Приведу одно исследование (прим. – Therapeutic Effectiveness and Patient Satisfaction after 6 months of Treatment with Tadalafil, Sildenafil, and Vardenafil: Results from the Erectic Dysfunction Observational Study (EDOS). Antonio Martin-Morales, Josep Maria Haro, Anthony Beardsworth, Jordan Bertsch, Stathis Kontodimas, and the EDOS Group). Я их очень люблю, потому что эти исследования проводились в режиме реальной клинической практики. То есть это пациенты, которые не отбирались по каким-то особенным критериям включения-исключения, а это просто пациенты, которые пришли на прием к урологу. В девяти странах их было почти 7,5 тысячи. Они принимали один из трех препаратов – тадалафил, силденафил, варденафил. В итоге было задано два вопроса: улучшилось ли качество эрекции, увеличилась ли способность быть сексуально активным? Абсолютное большинство пациентов – 96, 97, 95% - ответили, что и тот и другой показатель претерпел существенные положительные изменения.

В чем тогда разница между этими препаратами? Разница в том, что на фоне тадалафила от момента начала приема препарата до собственно эффекта от препарата прошло больше времени – больше четырех часов у 70% пациентов. В случае с силденафилом, варденафилом пациентов, которые ждали бы четыре часа, оказалось значительно меньше. То есть причина состоит в том, что у препаратов разное время действия. При этом их эффективность более-менее сравнима. Так, у силденафила время действие всего четыре часа, у варденафила запас времени чуть больше, а у тадалафила это 36 часов, то есть наибольший по продолжительности запас. Тадалафил в отличие от силденафила и варденафила не боится жирной пищи и небольшой дозы алкоголя, что многим пациентам показалось актуальным, поскольку нет необходимости себя ограничивать до монашеского уровня, можно что-то себе позволить в разумных пределах.

Плюс к этому часть пациентов принимали тадалафил 5 мг ежедневно. И это единственный ингибитор фосфодиэстеразы, который на сегодняшний день предлагается для ежедневного применения. Обратите внимание, уровень воздействия в 1,5 раза выше, чем при применении по требованию. То есть ежедневное применение может оказаться даже более эффективным, чем единичный прием препарата.
Спонтанность и естественность – то, что пациенты хотели получить. То есть чем больше возможность разделить прием препарата и эффект, тем более спонтанной оказалась сексуальная активность. Для многих пациентов это имеет значение. Но не для всех: есть люди, которые очень запрограммированы, которые принимают таблетку, через час ждут ее эффекта, через два этот эффект реализуют. Это очень индивидуально. Сказать, что всем нужно 5 мг, наверное, тоже нельзя.
Если мы говорим про эректильную дисфункцию тяжелой степени выраженности, то таким пациентам необходим ежедневный прием и высокие дозы препарата сразу. И вот та интрига, которую я уже анонсировал. Треть пациентов с эректильной дисфункцией не отвечает на терапию ингибиторами фосфодиэстеразы пятого типа на фоне гипогонадизма. Более того, урологи сегодня знают, что если ингибиторы оказались неэффективными, то весьма вероятно, что это гипогонадизм.

О.Ю.: То есть вы иногда действуете в обратном порядке, сначала назначаете ингибиторы, потом тестостерон.

П.И.: Я считаю, что это неправильно, и я стараюсь не идти этим путем. Но я хочу заострить внимание тех специалистов, которые исходно не назначают тестостерон, на том, что недостаточная эффективность ингибиторов сама по себе является одним из факторов, который может навести нас на мысль о гипогонадизме.

Интрига состоит в том, что заместительная гормональная терапия сама по себе может оказаться недостаточно эффективной, если мы ждем этот эффект через неделю, две, месяц. Эта терапия может помочь, но максимум эффекта, по некоторым данным, есть смысл ожидать до 48 недель. То есть почти год заместительной гормональной терапии должен пройти, и тогда эффект на эректильную функцию будет максимально выражен.
Есть работы, которые говорят о том, что через год комбинированной терапии от ингибиторов фосфодиэстеразы можно даже отказаться, потому что эффект заместительной гормональной терапии окажется максимально выраженным. Но на первом этапе ингибиторы фосфодиэстеразы будут очевидно более необходимы, более востребованы и гораздо быстрее проявят свой эффект. Поэтому стоит назначать два препарата вместе, думая о том, что заместительная терапия скажет свое слово чуть позже. 

URO-PM-1889-2016-06-27




Поделитесь вашим мнением

Больше материалов