Видео 3: Второй клинический пример

Видео 4: Третий клинический пример. Реабилитация после радикальной простатэктомии. Нужна пенильная реабилитация или нет?

Третий клинический пример. Реабилитация после радикальной простатэктомии. Нужна пенильная реабилитация или нет?

А.В.: Коллеги, поскольку мы с вами все урологи-хирурги, мы не могли не представить случай, который касается операции, который касается реабилитации больного после радикальной простатэктомии. Да, мы все понимаем, что это, конечно, наш пациент вообще до того, как он сдавал анализ на ПСА. Потому что после сдачи этого анализа его выражение лица стало совершенно иным. У этого пациента был диагностирован клинический локализованный рак предстательной железы. Пациент в исследовании Protect не участвовал, поэтому его не стали наблюдать и облучать, а выполнили ему радикальную простатэктомию. Пациенту выполнили нервосберегающую роботассистированную простатэктомию. Пациенту очень повезло, его оперировал профессор Пушкарь. Выполнено полное сохранение всего, чего возможно. Вы это видите на экране. После удаления на седьмые сутки уретрального катетера наблюдалось практические полное удержание мочи. Пациент использовал одну прокладку в день, но это потому, что мы это рекомендуем.

Поэтому сразу вопрос для быстрого голосования: такому пациенту с исходной суммой IIEF 23 нужна пенильная реабилитация или нет? Или мы думаем, что все само хорошо восстановится? Всего два варианта ответов: 1) да, 2) нет. (Идет голосование)
Поднимите руку, кто ответил «нет»? Скажите, почему?

Ответ из зала: Я верю, что в руках Дмитрия Юрьевича была действительно нервосберегающая операция. Эректильной дисфункции у пациента нет. Чувствует он себя хорошо. ПСА снизится, и он снова будет улыбаться и, наверное, не понесет потерь. Я надеюсь.

А.В.: Ну, видите, как интересно. В общем, почти 90% все-таки высказались за то, чтобы реабилитацию провести. Почему? Потому что известно, что даже в случае выполнения самой точной, самой, если хотите, шикарной нервосберегающей радикальной простатэктомии, эректильная дисфункция той или иной степени выраженности, по крайней мере, первое время, наблюдается у 65-75% пациентов как транзиторное состояние после операции. Много факторов ответственны за это. Это и изменение кровообращения, и то, что мы, так или иначе, касаемся инструментами этих нервов, когда отделяем их от предстательной железы. Эта ситуация имеет достаточно полное патофизиологическое объяснение. Первое время у пациентов могут отсутствовать ночные эрекции. Поэтому если мы пациенту пенильную реабилитацию назначаем, то, по достаточно масштабным и известным данным, описанным в литературе, сексуальная функция восстанавливается лучше, эректильная функция восстанавливается скорее.
Если все-таки говорить про этого пациента, и если 9 человек из 10 проголосовали за проведение пенильной реабилитации, следующий вопрос к вам – когда? Варианты ответов: 1) сразу после удаления катетера, 2) через один месяц, 3) через три месяца (после первого определения ПСА), 4) в тот момент, когда станет ясно, что эректильная функция сама не восстанавливается или восстанавливается медленно. (Идет голосование)

П.И.: Пока вы голосуете, я хочу сказать, что у пациента присутствует, безусловно, и психологический элемент. Когда мы его готовим к операции, мы ему исходно анонсируем возможность нарушения сексуальной функции. И он ее подспудно ожидает, конечно. Он боится получить этот эффект после операции. Поэтому когда мы назначаем какое-то лечение, мы не только устраняем собственно патогенетическую природу, но мы говорим о том, что мы в какой-то степени помогаем ему справиться и с психологическим компонентом проблемы, которая может возникнуть.

Д.Ю.: Терапию начинаем сразу. Процесс апоптоза никакого отношения не имеет, естественно. Почему Сиалис? Потому что ничего другого просто нет. Я-то жду препарат, который будет действительно восстанавливать нервную ткань. Он будет. Это клеточный препарат. Я не знаю, почему доктор Говоров не показал амниофикс. Это клеточная мембрана, которую мы кладем вокруг нервов, которая восстанавливают нервную структуру, нервную ткань.
Что касается всей этой «галереи восстановления», это, к сожалению, опосредованные действия на результат операции. Это, действительно, так. Мы не могли не представить данного пациента, потому что это единственно возможный путь. Но, что интересно, существуют новые работы, которые говорят о том, что мы начинаем лечение данными препаратами (в данном случае Сиалис 5 мг) заранее, сразу после биопсии. Это, я считаю, тоже плюс. Это лучшее, что есть. Другого нет. Хотя препарат этот никакого отношения к патогенетическому препарату у данных больных не имеет. Надо это понять. Очень непростой момент в данном случае.

А.В.: Мы не стали ставить этот вопрос на голосование, понимая, что большинство специалистов назначат Сиалис 5 мг по таблетке один раз в день. И последний вопрос, который мы с вами хотели обсудить, и здесь мы попросим вас проголосовать. Если мы назначили препарат после радикальной операции (Сиалис 5 мг по таблетке один раз в день), то как долго его необходимо принимать: 1) три месяца, 2) полгода, 3) год, 4) два года, 5) до момента восстановления достаточной для пациента эректильной функции. (Идет голосование)
Опять же, Павел Ильич, наверное, здесь мы с вами спорить не будем и согласимся с большинством голосующих. Известно, что восстановление сексуальной функции, скажем так, до оптимального значения, а оно по-разному оптимально для каждого пациента, занимает достаточно длительное время. Данные, которые опубликованы (это работы Патрика Уолша и его последователей), говорят о том, что восстановление сексуальной функции после операции может занимать до двух лет. Поэтому мы назначаем препарат на длительное время.
 
П.И.: Ну он тогда сам отменит этот препарат. На самом деле, думаю, не посоветовавшись с нами, как это обычно и происходит.

А.В.: В повседневной практике так и происходит.

П.И.: Да, перестает принимать, когда понимает, что у него все благополучно, что он доволен результатом.
 
А.В.: Дмитрий Юрьевич, мы закончили представление пациентов, которых хотели сегодня обсудить с нашей аудиторией. Если какое-то take home message, как сейчас модно говорить, для аудитории мы будем делать, мы попросим вас.

Д.Ю.: Понимаете какая ситуация, мы не можем об этом не говорить. Просто я не люблю об этом говорить в рамках докладов, потому что весь мир пошел по другому пути, и мы не должны об этом в рамках докладов говорить. Но мы не можем об этом не говорить, потому что это то, что мы сегодня получили, как раньше получили α-блокаторы, помните? Когда 15 лет назад мы получили α-блокаторы, мы не могли поверить, что сегодня они будут просто основными препаратами. Во всем мире так. Мы этим очень поддержали себя, я имею в виду урологи. Мы можем эту руку больным протянуть. То же самое в рамках сегодняшней школы: мы говорим об этих препаратах, которые и до сих пор новые, и их проблема, что они дорогостоящие. Это реальная ситуация. Мы действительно назначали бы их совсем по-иному. Разговор о том, что пациенты, конечно, другие. И к урологу отношение другое.
А по поводу take home message, только то, что мы сегодня действительно имеем возможность каких-то золотых комбинаций, которые действительно помогают нашим пациентам и превращают мужчин из 60-летних в 45-50-летних, из 70-летних – 55-60-летних. Потрясающе, что это так! Вот и все. 


URO-PM-2468-2016-12-01





Поделитесь вашим мнением

Больше материалов