В рекомендациях 2013 года неожиданно прозвучало, что ингибиторы фосфодиэстеразы – это не просто один из вариантов лечения, а препарат, альтернативный α-адреноблкаторам. В 2012 году такой формулировки не было.

Это решение мы можем обсуждать сколько угодно. Но это официальные рекомендации Европейской ассоциации, которые можно найти в свободном доступе, если вам интересно.

Итак, я подчеркну: мы говорим про α-адреноблокаторы, затем идет знак «/» и далее – ингибиторы фосфодиэстеразы. Или один препарат, или другой препарат. Мы можем выбирать. Между этими препаратами в рекомендациях поставлен знак равенства. Почему? Потому что доказательная база их эффективности действительно именно такова.

Это страница из газеты Европейской ассоциации, конгресс 2013 года, и там есть большая статья, в которой эксперты ведут дебаты «α-адреноблокаторы против ингибиторов фосфодиэстеразы». «Против», естественно, в кавычках, в значении «альтернатива». Американские урологи, как и европейские урологи, были несколько шокированы тем, что эти препараты поставлены на одну строчку.

У нас есть огромный многолетний опыт применения α-адреноблокаторов и очень небольшой – ингибиторов фосфодиэстеразы. И, тем не менее, тот опыт, который имеется, позволяет поставить знак равенства между этими препаратами.

Итак, только тадалафил является ингибитором фосфодиэстеразы, официально разрешенным во всех странах Евросоюза, США, Бразилии, Мексике, Израиле, России и Англии. Эти разрешения получены относительно недавно – в 2012-2013 годах.

Обратимся к доказательной базе. Мы располагаем четырьмя внушительными исследованиями. Мало какие препараты подвергались такому изучению. Во всех этих исследованиях эффект плацебо, с точки зрения динамики баллов IPSS, сравним с эффектом препарата Сиалис 5 мг (тадалафил 5 мг). И везде статистически значимая динамика баллов IPSS была более выражена в группах активной терапии тадалафилом 5 мг.

Более того, есть одно интересное исследование, которое я сегодня буду неоднократно упоминать. Это Эльке 2012 года, где фигурировал еще и тамсулозин. Это, по сути, единственное исследование, где взяли три параллельные группы и в одной назначили α-адреноблокаторы, а в другой ингибиторы фосфодиэстеразы (третья группа стала контрольной).

По результатам этого исследования, ингибитор фосфодиэстеразы оказался более эффективен с точки зрения динамики баллов IPSS, чем α-адреноблокатор.

Интересно и, я бы сказал, неожиданно, но это факт. Насколько быстро они работают? Как выяснилось, очень быстро. Уже через неделю динамика по IPSS выгодно отличается от динамики в плацебо-группе. То есть препарат работает фактически так же быстро, как и α-адреноблокаторы, в отличие, допустим, от 5-АРИ.

Этот препарат показал эффективность и по подшкале опорожнения, и по подшкале накопления, и по критерию качества жизни. Единственный показатель, для которого не было зафиксировано выраженных изменений, это ноктурия. Но и ирритативные, и обструктивные симптомы, как мы привыкли их называть, говоря о фазе опорожнения и фазе накопления, дают положительную динамику на фоне лечения.

Что фактически не претерпело никаких изменений в большинстве крупных исследований? Не изменилась максимальная скорость потока мочи, и фактически не изменилось количество остаточной мочи.

Многие пессимисты скажут: это слабое место ингибиторов фосфодиэстеразы – Qmax не улучшилась, а вот при использовании α-блокаторов, смотрите, улучшается.

Но что такое эффективность лечения с позиции пациента? Насколько часто вы на приеме видите пациента, который говорит: «Доктор, у меня есть одна жалоба. У меня моча немножко вяло отходит, а все остальное у меня замечательно и хорошо»?

Во всем мире таких пациентов абсолютное меньшинство. Беспокоит частое мочеиспускание, беспокоит ночное мочеиспускание, беспокоят ургентные позывы. Масса различных жалоб. Слабая струя мочи, как таковая, беспокоит абсолютное меньшинство пациентов. Чуть позже я покажу слайд, где есть разбивка по баллам IPSS.

Вернемся к исследованию. В исследовании Эльке, о котором я уже сказал, даже по Qmax ингибитор фосфодиэстеразы «выиграл» у тамсулозина. Двойное слепое плацебо-контролированное исследование. Подтасовка фактов абсолютно исключена. И, тем не менее, такой результат.

Однако все эксперты заявили, что в этом исследовании были достаточно жестко сформулированы критерии включения и исключения, и маловероятно, что в реальной клинической практике, когда мы будем назначать этот препарат практически всем пациентам, независимо от того, есть ли у них какие-то критерии, мы получим такой эффект. То есть эффект в клинической практике весьма дискутабелен. Тем не менее, Эльке его получил.

Что однозначно получили все исследователи? Мало того, что IPSS уменьшился, увеличился IIEF. Это ожидаемый результат, понятный, потому что для лечения ЭД эти препараты принимаются давно, мы их хорошо знаем, они действительно очень и очень эффективны. Мы видим, что, по сравнению с плацебо, эффект действительно гигантский. То есть это решение двух проблем одной таблеткой. Опять скептики сказали: «Ну да, вы улучшаете пациентам эрекцию, естественно, у них растет качество жизни, они и мочатся тоже лучше». Это ассоциированные проблемы, на самом деле все-таки мы лечим ЭД.

Во всех исследованиях участвуют две группы. Исследование 2010 года, где были пациенты с ЭД и без ЭД, наиболее репрезентативное.

Смотрите на динамику балла IPSS: заштрихованное – это показатели пациентов без ЭД, чистый цвет – пациентов с ЭД. Динамика балла IPSS была одинакова. То есть лечим или не лечим ЭД, есть такая проблема или нет, этот препарат оказался эффективен абсолютно для всех пациентов.

Есть исследования (хоть их и немного), которые говорят, что длительность эффекта весьма и весьма значительна.

Двухлетние исследования говорят о том, что в отношении эректильной функции препарат замечательно работает, по крайней мере, в течение двух лет, и большое исследование, 64 недели, где говорится о том, что балл IPSS снижается (через 6 недель он уже значительно снизился) и остается стабильно низким.

Вторая группа исходно получала плацебо. Виден результат: в группе активной терапии гораздо более выражено снижение балла IPSS.

На этом этапе через 12 недель в плацебо-группе началась открытая фаза, в рамках которой эта группа переведена на активную терапию препаратом в дозировке 5 мг.

Видите, балл IPSS тут же ушел вниз и фактически сравнялся с показателем группы, для которой активная терапия была исходной.

Интересный факт: перевели группу плацебо в активную терапию, получили тот же самый эффект.

Мы хорошо знаем, что у нас есть потенциальная возможность назначить α-блокатор и ингибитор фосфодиэстеразы. Чуть позже скажу об этом. И назначение двух препаратов разрешено и относительно безопасно.

Но мы хорошо понимаем, что если мы назначим одну таблетку, вероятность того, что пациент будет ее принимать – 90%. 2 таблетки – 70%, 3 таблетки – 50%, 4 таблетки – 40%.

Подчеркну: если пациент принимает четыре таблетки, то вероятность что он не забудет их принять – всего 40%! Наши пациенты с СНМП – это пациенты среднего и старшего возраста, люди, которые получают терапевтические препараты, кардиологические препараты. Назначая еще один, мы должны понимать, что он может забыть принять, перепутает и т.д. в 70%, 50%, 40% случаев.

Чем меньше таблеток мы назначаем, тем больше вероятность того, то пациент будет их принимать, и в итоге мы получим хороший эффект.

URO-PM-1619-2016-04-27

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов