Продолжается спор на тему, каким образом мы можем или улучшить, или найти замену PSA. С одной стороны, PSA на сегодняшний день – это устоявшийся термин, это тот онкомаркер, который позволил нам в свое время обеспечить прорыв в ранней диагностике рака предстательной железы. С другой стороны, мы должны понимать, что это весьма низкоспецифичный онкомаркер – его специфичность всего 25%, а чувствительность составляет 75%. 25% и 75% – это очень неплохо для онкомаркера, но очень далеко от тех 100%, к которым мы стремимся. И, безусловно, PSA (мы это хорошо знаем) не позволяет отличить агрессивные формы рака предстательной железы от менее агрессивных. PSA – это просто тревожный «звоночек»: когда мы его слышим, мы принимаем дальнейшее решение о необходимости выполнения биопсии.

Эксперты всего мира пытаются найти замену PSA или усовершенствовать это исследование. Так давным-давно были введены возрастные нормы. Я на своем клиническом приеме очень часто слышу мнение, которое пациенты доносят из поликлиник, где многие специалисты говорят: «Норма – это 4 нг/мл, поэтому если у вас PSA 3,8 нг/мл – не волнуйтесь, ничего страшного!» Но с другой стороны, существуют еще и возрастные нормы. Об этом я чуть позже скажу. В большинстве случаев мы руководствуемся теми цифрами, которые озвучил в 1993 году Остерлинг (прим. – Joseph E. Oesterling, врач-уролог). Однако, на сегодняшний день все-таки наиболее популярны рекомендации Каталоны (прим. – William J. Catalona, MD, профессор, уролог), которые тот предложил в 2007 году. Смотрите: на этом слайде все весьма очевидно! Средние показатели уровня PSA у здоровых мужчин – у тех мужчин, у которых нет рака предстательной железы в возрасте сорока, пятидесяти, шестидесяти и семидесяти лет. И мы оказываемся весьма далеки от уровня 4 нг/мл. Обратите внимание: для сорокалетнего мужчины средний уровень PSA составляет 0,7 нг/мл. То есть, даже если мы удвоим этот средний показатель, и для себя определим некую планку – некое референсное значение, – то это получится: для сорокалетнего человека – примерно 1,5 нг/мл, для шестидесятилетнего – примерно 2,5 нг/мл, а отнюдь не 4 нг/мл. То есть заметна общая тенденция к снижению этого предельно допустимого значения PSA. Референсные значения пересматриваются в сторону уменьшения для того, чтобы мы могли спокойно говорить пациенту, что рак предстательной железы весьма маловероятен.

Постоянно на слуху новый инструмент – это индекс PHI (прим. – от англ. Prostate Health Index), он же «Индекс здоровья предстательной железы». И в рамках этого индекса контролируется свободный и общий PSA, и этот волшебный [-2]pro-PSA. [-2]pro-PSA – это новый онкомаркер, который позволяет значительно улучшить информативность этих онкомаркеров, этого теста.

Тест PHI позволяет диагностировать рак предстательной железы существенно лучше, чем общий PSA как таковой. Посмотрите на нижние картинки: справа внизу представлена площадь под кривой – то есть информативность индекса PHI составляет 0,67 против 0,5 при PSA. Сравним результаты: 0,67 и 0,5, то есть, условно говоря, информативность PSA – fifty-fifty (прим. – fifty-fifty, в переводе с английского – пятьдесят на пятьдесят процентов), а информативность индекса PHI составляет 67%. Она гораздо выше!

PCA-3 – это второй наиболее популярный онкомаркер. [-2]pro-PSA в рамках PHI – первый, а PCA3 находится на втором месте. PCA3 – это онкомаркер, который выделяется в моче. Для этого определенным образом выполняется массаж предстательной железы (это весьма легкий массаж – не такой, как выполняется при заборе секрета предстательной железы). Дальше пациент мочится, и в его анализе мочи определяется содержание PCA3. PCA3 – тоже весьма чувствительный тест. Его специфичность и чувствительность, равно как и индекса PHI, превышает стандартную чувствительность и специфичность PSA. К сожалению, пока эти онкомаркеры недоступны в России. Но я думаю, что в самое ближайшее время мы с вами сможем воспользоваться и [-2]pro-PSA, и PCA3.

Я хотел бы привести еще одну очень интересную работу (прим. – Francesco Porpiglia, Filippo Russo, Matteo Manfredi et al. The roles of multiparametric MRI, PCA3, and PHI: which is the best predictor of prostate cancer after a negative biopsy? Results of a prospective study. J. urol. 04/2014; 191(4):e819-e820. DOI: 10.1016/j.juro.2014.02.2232), которая как бы подводит черту и под этим сегментом моего сегодняшнего выступления, и под той дискуссией, которая развернулась на Конгрессе Американской урологической ассоциации. Исследователи задались вопросом, что же все-таки наиболее информативно: PCA3, индекс PHI или этот мультипараметрический вариант выполнения МРТ по протоколу PIRATES-2. Прямое сравнение чувствительности и специфичности трех этих вариантов ранней диагностики рака предстательной железы говорит о том, что самое информативное – это все-таки мультипараметрическое МРТ. Хотя, безусловно, все эти три варианта улучшают результаты теста по PSA. Тем не менее, тест PSA по-прежнему остается стандартным. Его никто не отменяет.

Буквально несколько слов о радикальной простатэктомии. Да, конечно сегодня об этом много говорят. Говорят в основном о робот-ассистированной радикальной простатэктомии, и потому что это востребовано, и потому что на сегодняшний день это самый популярный вариант радикальной простатэктомии (по крайней мере, в Соединенных Штатах Америки). Начиная с 2006 года радикальная простатэктомия все чаще и чаще выполняется с роботической ассистенцией. Вы видите: в 2009 году это больше 60% операций. К сожалению, те цифры, которые были озвучены на American Urological Association’s 2015 Annual Meeting, были сказаны только на словах, поэтому я не могу показать вам красивый график. И, тем не менее, в 2014 году в США выполнено более 90% радикальных робот-ассистированных простатэктомий. Открытые простатэктомии составили менее 10% от всех выполненных операций.

Интересна закономерность по ценовой зависимости: мы привыкли считать, что робот-ассистированная радикальная простатэктомия – это весьма дорогостоящий вариант лечения. И противники такой популяризации робот-ассистированной хирургии говорят о том, что открытая операция гораздо дешевле, а по эффективности она фактически не уступает роботической. Я могу вам сказать, что в Соединенных Штатах Америки, по крайней мере, с учетом такой большой популяризации роботических операций стоимость робот-ассистированной радикальной простатэктомии приблизилась примерно к 10 тысячам долларов, а открытая операция обходится пациенту примерно в 9 тысяч долларов. 10 и 9 – практически одна и та же стоимость. То есть этот миф о крайней дороговизне роботической радикальной простатэктомии в ситуации ее популяризации, наверное, стоит уже оставить. Эта операция не так дорога, как нам представлялось 5 или 10 лет назад.

URO-PM-768-2015-08-13

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов