А.И.:
– Пациенты принимают препарат «по требованию», но он не работает, или работает не так, как нам хотелось бы. И вот было проведено исследование, в результате которого ученые намеревались выяснить, что будет, если мы этим пациентам продолжим лечение, но уже будем ежедневно давать 5 мг тадалафила, поскольку он доказал свою эффективность. Как вы видите, были выбраны пациенты, которые до этого в течение месяца принимали различные ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа. И в дальнейшем им назначили тадалафил. И опять обратите внимание: доза 2,5 мг при повышении до 5 мг не имела значения. То есть у 40% пациентов и в той, и в другой группе препарата (независимо от дозы) наступала нормализация половой функции. И в той, и в другой группе примерно на 8 пунктов – то есть одинаково – улучшался индекс IIEF. И в той, и в другой группе 70% мужчин имели успешный половой акт. Поэтому на сегодняшний день мы можем рассматривать тадалафил 5 мг для ежедневного приема как эффективный препарат для дальнейшего лечения пациентов, которым не совсем успешно применяли его «по требованию» в дозировке 20 мг. Почему это происходит? Потому что именно эта доза тадалафила, как in vitro было показано, блокирует примерно 90% фермента фосфодиэстеразы.

Ну и наконец, наверное, самое шокирующее и интересное исследование, на мой взгляд, которое встряхнуло всю нашу урологическую общественность – это сравнительное исследование, касавшееся действия тадалафила и тамсулозина на симптомы нижних мочевых путей. И что мы здесь видим? Мы видим, что монотерапия тадалафилом и тамсулозином сравнимы, но, по большому счету, тадалафил действует даже лучше в отношении симптомов нижних мочевых путей. Дальше: урофлоуметрия – казалось бы, объективный метод – тоже сравнимы результаты. И я даже сказал бы, что и здесь тадалафил лидирует. То есть получается, что по своей эффективности тадалафил в отношении симптомов нижних мочевых путей, в отношении урофлоуметрии (то есть процесса мочеиспускания) действует даже не хуже, а несколько лучше, чем известный альфа-адреноблокатор. Но при этом он дает нам еще и «бонус» в плане эректильной функции в отличие от тамсулозина. То есть он еще и улучшает эректильную функцию. Все исследования, которые проводились по этому поводу (а они здесь все перечислены), и последнее исследование с тамсулозином, показали, что тадалафил в дозе 5 мг ежедневно достаточно эффективно действует в отношении симптомов мочеиспускания, как вы видите, по сравнению с плацебо, и прекрасно действует на скорость мочеиспускания. Причем, если сравнивать с тамсулозином, не хуже, а даже несколько лучше.   

Именно поэтому в 2011 году «Сиалис» 5 мг был рекомендован в Guidelines не только для лечения эректильной дисфункции, но и для терапии симптомов нижних мочевых путей, а также пациентам, имеющих сочетание СНМП с эректильной дисфункцией.

Приведу еще одно очень интересное исследование. Оно проводилось в 70 центрах, причем, как вы можете видеть, были взяты пациенты с доказанными факторами прогрессии доброкачественной гиперплазии предстательной железы – то есть это объем простаты более 30 мл, – и одна группа получала финастерид с плацебо, а другая группа финастерид с тадалафилом. Кстати, многие спрашивают: «А можно ли назначать финастерид с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа пациентам с эректильной дисфункцией?» Вот вам и ответ на этот вопрос: финастерид с тадалафилом – не с альфа-адреноблокатором, а с тадалафилом!.. И что мы видим? Что назначение тадалафила с финастеридом дает более быстрое (вы это видите) и значительное улучшение симптомов нижних мочевых путей, чем монотерапия финастеридом. Но помимо этого (обратите внимание!) еще и улучшается эректильная функция.

А вот здесь я возвращаюсь к вопросу, как финастерид влияет на половую функцию. Обратите внимание: эта кривая тоже очень показательна – никак! Она не меняется (вы видите?) при финастериде. Поэтому вопрос о том, почему ингибиторы 5-альфа-редуктазы ухудшают сексуальную функцию, абсолютно открыт. Нет доказательств того, что эти препараты могут ухудшать сексуальную функцию. Вероятно, мы просто неправильно оцениваем ее до назначения комбинированной терапии.

И вот мы видим эту кривую. И у меня возникает вопрос к аудитории: «Так может нам поменять альфа-блокатор на ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа, раз он так хорош у наших пациентов с эректильной дисфункцией? И внести это предложение в Guidelines?» (смеется). Я думаю, что, конечно же, это преждевременно. Для этого нужны серьезные исследования. Но вот эти исследования нам дают намек на то, что «почему бы и нет?» И я знаю, что многие петербургские урологи уже заменяют альфа-адреноблокаторы на тадалафил 5 мг ежедневно. Проводившиеся исследования лично меня приводят именно к такому умозаключению. Но мы с вами говорили, что, наверное, это преждевременно, и нужно посмотреть, как это все получится в перспективе. Безопасность, как вы видите, была сопоставима, что при монотерапии, что при комбинированной терапии. Поэтому, суммируя то, что я здесь вам говорил, я бы хотел подчеркнуть, что у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и эректильной дисфункцией оправдано проведение скрининга гипогонадизма, особенно при неэффективности терапии ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (то есть, может быть низкий уровень тестостерона), с диабетом 2 типа и метаболическим синдромом. Дутастерид в режиме монотерапии и в комбинации с альфа-блокаторами не влияет на уровень тестостерона в крови: это доказанный факт! То есть это не является причиной эректильной дисфункции. Появление сексуальных расстройств на фоне комбинированной терапии может свидетельствовать, скорее всего, о низком уровне тестостерона (который мы не определяли до назначения лечения), быть проявлением эффекта ноцебо (мнительности наших пациентов) или связано с другими заболеваниями. 
И наконец, применение тестостерона оправдано у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и возрастным андрогенным дефицитом на фоне комбинированной терапии. Если говорить о тадалафиле, то доза 5 мг 1 раз в день действительно улучшает сексуальную функцию во всех изученных популяциях пациентов с симптомами нижних мочевых путей и доброкачественной гиперплазией простаты. При сравнительной оценке эффективность тадалафила 5 мг 1 раз в день оказалась сравнима с тамсулозином 0,4 мг ежедневно.
Сочетанное применение тадалафила 5 мг 1 раз в день и ингибиторов 5-альфа-редуктазы (этот вопрос наиболее интересует практикующих урологов) является более эффективным, чем монотерапия ингибиторами 5-альфа-редуктазы. И эту комбинацию можно использовать, но я бы перед назначением такого лечения, наверное, проверил бы уровень тестостерона у мужчины.

Спасибо за внимание!

URO-PM-1173-2015-12-08

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов