Выбор тактики лечения – прерогатива врача или пациента?

П.И.:

— «Какова ваша тактика по биохимическому рецидиву у пациента после простатэктомии?»

Тактика очень простая: сначала нужно ответить на вопрос, что это такое: продолженный рост или биохимический рецидив, т.е. это ситуация метастатическая или продолженный рост. Нужно попытаться ответить на этот вопрос. У нас относительно немного инструментов, чтобы ответить на него. Например, компьютерная томография, в особенности МРТ ложа удаленной предстательной железы, то есть мы смотрим, что происходит там локально. И позитронно-эмиссионная томография с холином. Я не скажу, что это фантастика, это уже реальность, но пока сложная для нас реальность. В принципе, я знаю, что в Москве есть два места, в Питере — одно, где делают позитронно-эмиссионную томографию с холином, и эти места появляются по всей стране. Почему именно с холином? Потому что все остальные позитронно-эмиссионные томографии, к сожалению, не отвечают на все вопросы урологов. То есть ПЭТ с холином — это именно то обследование, пока дефицитное и дорогостоящее, которое позволяет понять, откуда появился повышенный ПСА, если мы говорим про биохимический рецидив. А тактика понятна: она зависит от того, что мы видим. Это может быть лучевая терапия либо, если мы видим отдаленные метастазы (это самая неприятная ситуация), тогда это гормональная терапия, возможно, с бисфосфонатами, если есть костные метастазы. Лучевая терапия, гормональная терапия, то есть комбинированная терапия, если есть отдаленные метастазы.

«Насколько, на Ваш взгляд, раздута проблема оперативного лечения рака предстательной железы в современной урологии по сравнению, например, с раком мочевого пузыря?»

Тоже такая модная тема. Геворг Рудикович, Вы хотите сказать что-то по этому поводу? Просто мы слышим об этом на каждом конгрессе: американском, европейском — есть отдельные секции на эту тему.

Г.Р.:

— Сегодня активно дискутируется практически на всех конгрессах тема: не делаем ли мы лишних операций, не делаем ли мы операций пациентам, которые могут жить и наблюдаться с этим заболеванием. Плюс второй очень важный момент: нагрузка на систему здравоохранения, потому что вряд ли вопрос обсуждался бы, если бы операции делались за счет средств пациента. Но речь не об этом. То же самое касается и скрининга. Никто же не говорит, что пациенту надо запретить делать какие-то анализы. Но речь идет о том, чтобы все это делать за счет системы здравоохранения. И тут два разных момента: первый медицинский, второй социальный. Давайте будем обсуждать медицинскую часть этой проблемы, а не социальную.

П.И.:

— Если говорить о медицинской части этой проблемы, то в Скандинавии примерно 20 лет назад этот вопрос начал активно дискутироваться. Четыре года назад на Европейской ассоциации известный доклад произвел эффект разорвавшейся бомбы, в нем говорилось, что если пациент низкой группы риска наблюдается или оперируется, он имеет примерно равный прогноз по раковоспецифической выживаемости и в принципе по выживаемости. Это не касается пациентов средней и высокой групп риска. Классификация Д'Амико, которая была предложена довольно давно, в этой ситуации работает абсолютно четко. То есть пациенты низкой группы риска действительно могут наблюдаться. Это всегда очень сложное решение. Потому что если говорить про пациента, у которого ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет, должно быть наблюдение. Мы говорим, что это пациент, у которого балл по шкале Глисона не более 6 ‒ это наименее злокачественный рак предстательной железы из всех возможных. Мы хорошо знаем, что сейчас наши гистологи не должны давать нам ответ по биопсии менее 6. Шесть – это минимальный ответ, который дается по биопсии предстательной железы во всем мире. То есть пациенты с баллом по шкале Глисона 7 уже не попадают в низкую группу риска. С ними достаточно сложно наблюдаться. Это пациенты, у которых ПСА менее 10. То есть это идеальный пациент с точки зрения прогноза выживаемости и, безусловно, это пациент старше 65-70 лет. Даже если пациент относится к низкой группе риска, но при этом ему 55, предложить ему динамическое наблюдение мы не вправе. По той причине, что таблицы, которые используются на сегодняшний день во всем мире для расчета раковоспецифической и общей выживаемости у этих пациентов, ограничиваются 15 годами. То есть для пациента в 55 лет говорить о прогнозе на 15 лет – это мало. Прогноза на 20-25 лет мы не имеем.

То есть это пациенты старшей возрастной группы. Все чаще и чаще в своих рекомендациях мы обсуждаем возможность динамического наблюдения за этими пациентами. По сути, динамическое наблюдение сводится к периодическому контролю анализа крови на ПСА. Во всем мире пришли к тому, что это достаточно делать один раз в полгода. Если имеет место отрицательная динамика, вот тогда мы занимаем более активную позицию. Если динамика отсутствует или она положительная (мы часто видим таких пациентов — ПСА не только растет, ПСА может немножечко снижаться) — тактика динамического наблюдения для этого пациента правильная. Собственно, этот вопрос через три вопроса фигурировал в Вашем списке: «Каково отношение российских урологов к тактике активного контроля, когда пациент с низким риском рака простаты находится на динамическом контроле?».

Г.Р.:

— Здесь еще говорится об ингибиторах 5 фосфодиэстеразы, и я надеюсь, что вы это прокомментируете, но до того хотелось бы узнать ваше мнение о том, почему в некоторых странах динамическое наблюдение ‒ достаточно стандартная практика для пациентов с низким риском, в других же странах подобные пациенты отказываются от динамического наблюдения. С чем это связано? Это связано с тем, что они не готовы ждать, с тем, что они не доверяют динамическому наблюдению или же это связано с врачебными особенностями? Может быть, мы сами как специалисты очень часто способствуем тому, что пациент идет на радикальную операцию?

П.И.:

— Очень интересная, абсолютно неисчерпаемая тема, она тоже неоднократно обсуждалась. Очень интересно, насколько характерологические особенности, национальные особенности влияют на тактику лечения. Родоначальниками тактики динамического наблюдения были скандинавы. Они начали говорить об этом еще до того, как эти таблицы – пресловутые 10- и 15-летней выживаемости у пациентов с раком предстательной железы ‒ были окончательно сформулированы. Если взять одного и того же пациента, то в Америке будет более активная хирургическая тактика, потому что американцы доверяют своим хирургам. Если можно в медицине говорить о некой моде, то мода на хирургическое вмешательство в Америке на порядок сильнее, чем в странах северной Европы. Северная Европа оперироваться не любит. И если мы говорим, что 5-, 10-, 15-летняя выживаемость примерно сравнима, то американец в этой ситуации, весьма вероятно, выберет хирургическую тактику: «Избавьте меня от этой опухоли, я не хочу жить с раком предстательной железы. Лучше я проживу те же самые 20 лет, буду смотреть каждое утро в зеркало и говорить, что у меня нет рака предстательной железы». Скандинав будет смотреть в зеркало и говорить: «Зачем делать то, что делать не нужно?».

Г.Р.:

— Абсолютно так, и тут еще может быть обратная ситуация: скандинав может доверять своей системе здравоохранения и знать, что в следующие 15-20 лет она будет рядом и никуда не денется.

П.И.:

— Абсолютно. Мы не находимся ни там, ни здесь: и не в Скандинавии, и не в Америке. По поводу врачебных характерологических особенностей мне хотелось бы сказать, что подобных не существует, и международные конференции и огромное количество публикаций в международных журналах, постоянный обмен опытом между врачами в итоге постепенно приводят к тому, что во всех странах врачи на эту проблему смотрят более или менее одинаково. Ведь мы много раз говорили о том, что выбор тактики лечения – это прерогатива пациента.

Г.Р.:

— Это очень важное послание, и очень хорошо, что мы это сказали.

URO-PM-1618-2016-04-27


Поделитесь вашим мнением

Больше материалов