Второй клинический пример

(60 лет, ЭД 10 лет, IIEF-5 13, IPSS 12, ДГПЖ 6 лет назад, цель – восстановить естественную и спонтанную сексуальную жизнь)

А.В.: Есть исследование из реальной клинической практики, когда пациенты выбирали лечение после детальной беседы с врачом. Примечательно, что это было лечение, которое пациенты оплачивали сами. То есть это не была волшебная ситуация, когда пациенты получали вдруг с неба препарат. Исследование изучало приверженность пациентов к терапии. Оказалось, что 86% пациентов, которые изначально были не вполне довольны своей сексуальной функцией на фоне приема каких-то ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа, и которые перешли на прием Сиалис 5 мг по таблетке один раз в день, через шесть месяцев это лечение продолжили, при том, что они сами покупали препарат.
Мы понимаем, что провести подобный протокол пятилетний – это абсолютно невозможно по целому ряду причин: от материальных до организационных и других. Но есть вот эта высокая хорошая цифра, которую мы знаем, и которую мы должны иметь в виду, назначая данному пациенту препарат.

П.И.: Плюс к этому мы должны сказать, что это исследование уникально по своим результатам, потому что это не единственное исследование с подобным протоколом. В большинстве исследований 60% пациентов прекращали прием препарата по разным причинам: потому что убеждались, что этот препарат недостаточно эффективен (это были разные ингибиторы фосфодиэстеразы, не только тадалафил); другая часть пациентов убеждалась, что в принципе потенцировать свою сексуальную активность теоретически можно, но им не так интересно – то есть их интерес к сексу, который исходно был удовлетворен назначением препарата, постепенно улетучился или снизился, они вернулись к какому-то уровню до назначения препарата. То есть, когда 90% пациентов к окончанию исследования сказали, что будут продолжать за свои деньги принимать этот препарат и каждый день получать эту таблетку, это беспрецедентно. Других подобных исследований с таким результатом я не встречал.

А.В.: Абсолютно верно, Павел Ильич. Вы расскажете нам про второго пациента? Может быть, у него тоже было что-то беспрецедентное?

П.И.: Вы хотите со мной поспорить, вам нравится, я понимаю, проще быть спорщиком, чем докладчиком! Я позволю себе представить вам второго пациента. Это тоже молодой человек, без метаболического синдрома, он чуть постройнее, но это случайность. У него эректильная дисфункция примерно 10 лет, тяжелая степень. IIEF всего 13. У него есть доброкачественная гиперплазия предстательной железы тоже давно, примерно 6 лет. У него имеются умеренные симптомы расстройства мочеиспускания – IPSS 12. И он получает α-адреноблокатор, в данной ситуации тамсулозин. Объем предстательной железы – 50 см³, то есть она небольшая. Объем остаточной мочи тоже небольшой. Максимальная скорость потока мочи – 9,5 мл/с, несмотря на то, что он принимает α-адреноблокатор, но он доволен этим результатом, его ничего не смущает. Основной вопрос: хотел бы восстановить естественную и спонтанную сексуальную жизнь.
На самом деле любой слайд не хочется перегружать информацией. Вы меня спросите: человек десять лет имеет эректильную дисфункцию, и ничего не написано про то, как он ее лечил, или он ее не лечил. Да, конечно, он принимал различные лекарственные препараты. Но об этом мы не написали здесь, потому что он не выбрал какого-то одного препарата, который бы принимал постоянно. Вот предыдущий пациент выбрал один удобный препарат и четыре раза в месяц его использовал. У этого пациента были какие-то всплески интереса к этому вопросу, он что-то принимал, потом переставал принимать. Но на регулярной основе он ничего не принимает. А сейчас в жизни что-то случилось (я могу фантазировать о том, что именно, но это не так важно), и появилась потребность восстановить естественную и спонтанную сексуальную жизнь.
Он получает лечение по поводу гипертонии и по поводу повышенного холестерина. Дислипидемия, гипертония - то есть опять классическая картинка. В общем, все наши пациенты в этом вопросе немножко похожи друг на друга. И мы с вами постепенно формируем какое-то представление про возрастного пациента, у которого есть совокупность проблем. Эти проблемы чаще всего носят как терапевтический и кардиологический характер, так и урологический характер. Эректильная дисфункция и расстройство мочеиспускания часто идут вместе. Он не получает нитраты, у него отсутствуют другие проблемы с сердечно-сосудистой системой.
При такой вводной, которая совсем немножко, но, как мне кажется, интересно отличается от первого пациента, ваш выбор в данном случае, что бы вы порекомендовали: 1) отменить α-блокатор, 2) добавить Сиалис 20 мг, 3) добавить Сиалис 5 мг, 4) добавить ингибитор 5-α редуктазы и Сиалис 5 мг/20 мг? 5) свой вариант. (Идет голосование)

А.В.: Интересно, что кто-то выбрал возможность, не обозначенную нами (свой вариант). Если кто-то захочет поднять руку и рассказать об ином способе, пожалуйста, мы с радостью дадим вам возможность высказать вашу точку зрения.

П.И.: Если рука будет поднята, то милости прошу.
Добавить Сиалис 5 мг. Мы ожидали, что этот ответ станет лидером в данном опросе. Хотя ингибитор 5-α редуктазы тоже набрал 22%, при том, что у пациента не увеличенная предстательная железа и с расстройством мочеиспускания, мне кажется, он более-менее компенсирован.
Тем не менее, прием Сиалис с α-адреноблокатором. Мы уже начали обсуждать эту тему, и сейчас на примере второго пациенты я хотел бы обсудить ее чуть-чуть подробнее. Сочетание α-адреноблокаторов с гипотензивными препаратами и значительным количеством алкоголя может приводить к гипотензии. Мы это с вами знаем.
Следующий постулат: сочетание ингибитора фосфодиэстеразы пятого типа и α-адреноблокатора тоже будет работать не так однозначно. В каких-то сочетаниях это работает, в каких-то сочетаниях это хорошо работать не будет. На одном из последующих слайдов мы анонсируем, как это будет работать на самом деле. И у пациентов, принимающих α-адреноблокаторы в оптимальной дозе, терапию ингибиторами фосфодиэстеразы следует назначать в минимальной дозе. Несмотря на то, что мы сейчас будем говорить о том, что есть безопасные сочетания, все-таки нужно быть осторожным.
Если мы с вами обсудим титруемые препараты, то в данном случае как раз сочетание очень и очень нехорошее. Это одно из исследований, которое Голдфишер опубликовал. Посмотрите, на фоне плацебо 3,5% нежелательных явлений, связанных с гипотензией на фоне доксазозина в сочетании с ингибитором фосфодиэстеразы, было 22%, то есть каждый пятый пациент. Безусловно, это нехорошее сочетания.
На фоне альфузозина таких пациентов в группе плацебо оказалось 12%, в группе активной терапии – 20%. То есть тоже не самый лучший вариант. И все-таки оптимальный вариант – это сочетание либо с силодозином, либо с тамсулозином. Интересно, что в ситуации с тамсулозином количество пациентов, которые отметили гипотензию, оказалось меньше, чем в группе плацебо. Это является интересным кунштюком, когда мы обсуждаем статистику, насколько она вообще честная или нечестная, насколько эти цифры правильные или неправильные. В любом случае два нуля в правой колоночке говорят о том, что силодозин и тамсулозин хорошо сочетаются с ингибиторами фосфодиэстеразы в минимальной дозировке. В данной ситуации мы говорим про тадалафил 5 мг.
Александр Викторович, вы хотите со мной поспорить? С этим можно поспорить?

А.В.: Невозможно поспорить!

П.И.: С этим поспорить невозможно, потому что это абсолютно однозначно!
Наличие эректильной дисфункции осложняет лечение пациента с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и наоборот. Назначая один препарат, мы пытаемся убить (извините за вульгаризм) двух зайцев, что, безусловно, привлекательно. Это выгодно для пациента с экономической точки зрения. Это удобно с точки зрения приверженности к терапии – одна таблетка, а не две – меньше вероятности ее забыть принять. Мы с вами хорошо знаем, что чем больше пациент получает таблеток, тем больше вероятности, что он что-то забудет. Давайте вспомним о том, что он получает еще препараты, которые корректируют его липидный профиль, и так далее, и так далее. То есть это не единственный препарат, который ему назначают. И возможность эффективного и безопасного лечения пациента, у которого есть сочетание ДГПЖ и эректильной дисфункции. Наш выбор в данной ситуации совпал с вашим.

Д.Ю.: Одну секундочку. Тут надо немножечко уточнить. А что будет через пять лет? Вот пациенту 60 лет. А через пять лет? Вы понимаете, что мы должны сделать? Мы должны мониторить этих пациентов, и, я думаю, что, может быть, нужно создать анкету, чтобы выяснить, что пациента не удовлетворяет при приеме ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа через год-два-три?
Когда ко мне приходит пациент и говорит, что принимает 20 мг два раза в неделю на протяжении двух лет, и чувствует себя отлично, я его не переведу на 5 мг. Понятно, да? Я дам ему витамин D 4 тыс. единиц на полгодика, чтобы он пришел в себя. Все. Я не уйду на 5 мг, не скажу, «знаешь, давай так, Вась, переходи на 5 мг». Почему? А дальше что? Я сегодня жду исследования, не знаю, дождусь ли я. 5 мг 5 лет подряд. Такого исследование нет. Поэтому ответить пациенту, принимающему 5 мг, что будет через 5 лет, этого вопроса не хватило в тех слайдах, которые вы с г-ном Говоровым приготовили для прошлого пациента. Сегодня медицина является поддерживающей, долгоиграющей медициной. Мы не в той медицине, «попейте, и все пройдет», как голова, которая болит. Это самый сложный момент для нас, для урологов. Поэтому: а) 2,5 мг нет - плохо, б) огульно обещать что-либо больному очень трудно. Но надо говорить, что это длительное лечение, длительная терапия. Это очень важный посыл.



URO-PM-2468-2016-12-01



Поделитесь вашим мнением

Больше материалов