Видео 2: Факторы возникновения ЭД при хроническом простатите. Лечение ЭД у больных с хроническим простатитом. Взаимосвязь СНМП/ДГПЖ и хронического простатита.

Видео 3: Патофизиологические механизмы взаимосвязи ЭД и СНМП. Лечение СНМП, ассоциированных с простатитом. Основные выводы презентации.

Н.Д.:

Очень подробно останавливаться на патофизиологических механизмах взаимосвязи нарушения эрекции и симптомов нижних мочевых путей, я, наверное, не буду. Я лишь скажу о том, что в основном это NO-зависимая регуляция. Снижение синтеза NO (об этом я уже говорил) сопровождается нарушением расслабления гладкомышечных элементов кавернозной ткани и приводит к эректильной дисфункции. Уменьшение содержания NO в ткани простаты, шейке мочевого пузыря и уретре обуславливает пролиферацию гладкомышечных элементов предстательной железы и приводит к динамической и механической обструкции, ухудшая мочеиспускание.

Также это активность киназы мышечных белков (Rho-киназы): она определяет чувствительность гладкомышечных клеток к кальцию, регулируя их сократимость. Избыток этого фермента повышает тонус пещеристой ткани, что способствует эректильной дисфункции. Так вот при симптомах нижних мочевых путей Rho-киназа повышается. 

Активность Rho-киназы в простате проявляется повышением тонуса и пролиферацией в гладкомышечных элементах. Как видите, получается сходный патогенез.

Гиперактивность симпатической нервной системы – тоже общий механизм и для эректильной дисфункции, и для симптомов нижних мочевых путей, и для доброкачественной гиперплазии предстательной железы. А также гиперхолестеринемия и атеросклероз тазовых сосудов.

Еще 10 лет назад мы представляли себе другой патогенез симптомов нижних мочевых путей. Но видите: свершилась революция, и сейчас мы обращаем внимание на общность в патогенезе эректильных расстройств и симптомов нижних мочевых путей.

Я хотел бы остановиться на собственном исследовании, которое мы провели в Научно-исследовательском институте уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. В это исследование мы включили 103 пациента в возрасте от 29 до 54 лет (довольно молодые мужчины). Нам было интересно сравнить эффективность антибактериальной терапии как монотерапии при хроническом бактериальном простатите у первой группы пациентов с применением такого же антибиотика и ингибитора ФДЭ5 для каждодневного назначения (мы применяли тадалафил 5 мг) у второй группы больных. Третья группа состояла из пациентов, которые получали антибиотик и ингибитор ФДЭ5 по требованию (в данном случае – варденафил). Через месяц мы подвели итоги. Критериями оценки были шкала NIC-CPSI и IIEF-5. Также нам было интересно сравнить анализы мочи.

Что мы применяем в качестве диагностических тестов сегодня при хроническом простатите?  Классификация хронического простатита базируется на данных анализов мочи – многопорционных тестов. На слайде представлены все существующие на сегодняшний день многопорционные тесты. Вот вы видите 4-порционную (или 4-стаканную) пробу – он же тест Мирс-Стамей (прим. – Meares-Stamey), который был описан в 1968 году. Но все-таки для диагностики простатита сегодня с позиции экономичности, наверное, более применим тест Никеля (прим. – Nickel) – 2-порционная проба, когда мы берем среднюю порцию мочи и постмассажную порцию мочи. И я рекомендую коллегам применять именно этот анализ, потому что каждую из этих порций необходимо не только исследовать на форменные элементы, но и посеять, а посев – достаточно дорогостоящее диагностическое мероприятие.

Итак, что мы в итоге получили? В результате лечения эректильная функция пациентов улучшилась практически во всех трех группах. Но в первой группе, получавшей только антибактериальную терапию, достоверного улучшения не произошло. Вы видите критерий достоверности: он больше 0,05. То есть улучшение было, но оно не было статистически достоверным. Возможно, если бы мы взяли большую группу, а не 32 пациента, то эта статистика была бы более достоверной. Но пока мы этого утверждать не можем. Иными словами, антибиотики напрямую не влияют на эректильную функцию. В действительности это так, и это логично!

При применении антибактериальной терапии совместно с тадалафилом 5 мг ежедневно мы получили достоверное улучшение эректильной функции. И оно было еще более достоверным, чем при применении ингибитора ФДЭ5 по требованию (когда варденафил применялся по необходимости) совместно с антибиотиком. Интересно, что показатель боли также изменился. И он изменился у всех пациентов. И так как достоверность во всех трех группах примерно одинаковая, мы можем связать это с антибиотиком. Безусловно, антибактериальная терапия при хроническом простатите весьма эффективна. И это логично!

Показатель качества жизни у этих больных также поменялся. Он достоверно изменился во всех группах, но наиболее достоверное изменение мы отметили у пациентов, которые ежедневно получали ингибитор ФДЭ5 совместно с антибиотиком. По всей вероятности, это связано еще и с тем, что эректильная функция улучшалась у них более значимо.

Следующее, на чем я хотел бы остановиться, – это лечение симптомов нижних мочевых путей, ассоциированных с хроническим простатитом. По замечанию крупнейшего мирового эксперта по проблеме хронического простатита – канадского профессора Кертиса Никеля (прим. - J. Curtis Nickel), на сегодняшний день оптимальными средствами для лечения СНМП, ассоциированных с простатитом, являются альфа-1-адреноблокаторы. Никто, наверное, с этим не будет спорить.

Но что делать в той ситуации, когда кроме симптомов нижних мочевых путей при хроническом простатите есть еще и эректильная дисфункция?  Как лечить таких пациентов? Наверное, логично предположить, что лечить их надо, комбинируя альфа-блокаторы с ингибитором ФДЭ5. И тот препарат, который мы реально можем эффективно ежедневно назначать (я имею в виду тадалафил 5 мг), оценен с позиции комбинированной терапии с альфа-блокаторами. Обратите внимание, что составлялись комбинации данного ингибитора ФДЭ5 с разными альфа-блокаторами, и безопасным признано сочетание тадалафила 5 мг 1 раз в день с селективными альфа-блокаторами. Это безвредно, потому что влияние на давление практически не оказывается. Неселективные альфа-блокаторы не рекомендованы для комбинированной терапии, потому что гипотензивный эффект при совместном назначении с ингибитором ФДЭ5, в частности, с тадалафилом, может значимо усилиться, и могут появиться очень неприятные побочные эффекты. Обратите на это внимание: если вы комбинируете эти средства, то составляйте комбинации только с селективными альфа-блокаторами.

Подводя итоги, я хочу еще раз сказать, что эректильная дисфункция статистически связана с хроническим простатитом и синдромом хронической тазовой боли. Нарушения эрекции, отмечающиеся при воспалении предстательной железы, имеют преимущественно органический характер. Симптомы нижних мочевых путей, ассоциированные с хроническим простатитом, сходны с таковыми при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Ингибиторы ФДЭ5 эффективны при эректильной дисфункции, в частности, ассоциированной с хроническим простатитом. И наконец, селективные альфа-1-адреноблокаторы более безопасны при комбинированном назначении с ингибиторами ФДЭ5 у пациентов с сочетанием хронического простатита, симптомов нижних мочевых путей и эректильной дисфункции.

На этом, пожалуй, все. Если у вас есть вопросы, коллеги, я с удовольствием на них отвечу!

URO-PM-507-2015-05-13

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов