Обследование пациента. Варианты коррекции сахароснижающей терапии. Диагностика андрогенодефицита

О.Ю.: Переходя к шагам, которые осуществляла я, заполучив такого пациента на прием, хотелось бы еще сказать о следующем. Понятно, что для дефицита тестостерона, о чем уже было сказано, у пациента слишком много причин. Дефицит тестостерона является одной из тех проблем, которая могла бы послужить причиной развития эректильной дисфункции.

П.И.: Уже даже урологи знают об этом!

О.Ю.: Да, совершенно верно. Но выявлять этот дефицит тестостерона – то есть идти и сдавать анализ крови на общий тестостерон на фоне некомпенсированного сахарного диабета, на фоне высокого уровня сахара и адекватно оценить уровень тестостерона было бы не совсем целесообразно. А у нашего пациента гликированный гемоглобин 9,4, средний уровень сахара от 10 до 12-13, то есть достаточно высокий уровень сахара. Соответственно компенсация углеводного обмена и соматических состояний, если мы говорим и о нашем пациенте, и о всех других, является первым шагом для того, чтобы мы могли адекватно исключить или подтвердить андрогенодефицит.

П.И.: Олеся Юрьевна, а если мы об этом не знаем, а чаще всего урологи на это не обращают особого внимания, но на всякий случай посмотрим уровень тестостерона. Допустим, он будет не вполне адекватным. Он может быть не вполне адекватно высоким, и не вполне адекватно низким.

О.Ю.: Сложно сказать. Мы дальше будем говорить о том, каким образом определяется тестостерон, обсуждать показания к его исследованию, как интерпретировать этот анализ. Мы прекрасно понимаем, что существует большая проблема с нормами и с тем, что мы относим к низкому уровню тестостерона, к высокому, нормальному и так далее. Поэтому здесь нужно исключить все те факторы, которые могут исказить результат. Даже в совершенно идеальном варианте, когда мы смотрим его, абсолютно компенсировав все хронические состояния, и то возникают проблемы с интерпретацией. Поэтому, если у уролога в поле зрения оказывается пациент с декомпенсированным сахарным диабетом, то сначала он должен вернуться к эндокринологу для того, чтобы компенсировать углеводный обмен. Потом либо с эндокринологом, либо вернувшись к урологу, заниматься проблемой подтверждения или исключения андрогенодефицита.

П.И.: Даже для меня это на самом деле новая идея. Но я бы в любом случае тестостерон посмотрел. Вероятно, я бы сделал это через некоторое время, но не посмотреть тестостерон, а сразу направить к эндокринологу – для меня такая тактика интересна и нова.

О.Ю.: Я думаю, мы будем полезны друг для друга, для этого мы и встретились, чтобы такие моменты узнать. Параллельно с этим пациенту вполне правомерно исключить первичную эндокринную патологию, то есть нарушение функции щитовидной железы, надпочечников. Понятно, что какие-то вещи, например, акромегалия, была бы видна сразу, но есть первичная эндокринная патология, которую можно диагностировать только используя методы лабораторной диагностики на первом этапе. В данной ситуации пациенту было рекомендовано исследование уровня ТТГ, уровня пролактина для того, чтобы исключить первичную эндокринную патологию.
И переходя непосредственно к компенсации углеводного обмена и соматических состояний, из которых у него имеется артериальная гипертензия и гиперлипидемия, сразу хочу сказать, что пациенту была назначена комбинированная гипотензивная терапия, что, безусловно, необходимо, и сейчас эта тенденция назначения не одного препарата, а хотя бы двух или в некоторых случаях трех, очень актуальна. Она позволяет лучше контролировать артериальное давление. И гиполипидемическая терапия, несмотря на возраст, потому что пациент относится к группе очень высокого риска, здесь тянуть нельзя.
В отношении компенсации углеводного обмена. Уровень гликированного гемоглобина у нашего пациента на 3% выше необходимого ему уровня. Он далек от своих целевых значений сахара. Перед приемом я рекомендовала пациенту посмотреть путем самоконтроля хотя бы какие-то показатели сахара и делать это как можно чаще. Через два часа ему не удавалось померить сахар, но, тем не менее, картинка ясна: натощак сахара большую часть времени повышены. Это так потому, что ужин у пациента является основным приемом пищи, и спать он ложится, видимо, тоже с высоким уровнем сахара.

Какие варианты коррекции сахароснижающей терапии есть? Я напомню, что наш пациент получает инсулин длительного действия в сочетании с метформином и препаратами сульфонилмочевины. По идее с учетом того, что у него есть избыточная масса тела, а точнее ожирение первой степени, очень бы хотелось ему добавить препараты, которые будут способствовать дополнительному снижению массы тела и обладать достаточно высокой сахароснижающей активностью. Но проблема в том, что у пациента уже есть негативный предшествующий опыт. Он получал лираглутид и наотрез отказался пробовать повторно какие-то препараты из этой группы.
Еще одна группа препаратов, которая у нас есть в арсенале, это ингибиторы ДПП-4. Ее было бы возможно каким-то образом добавить, но конкретно в этой ситуации ожидать, что они как-то сильно поменяют ситуацию, не приходится.

Относительно новая группа препаратов действительно могла бы дать для этого пациента какой-то положительный эффект не только с точки зрения нормализации уровня сахара, но и давления, веса и так далее. Но проблема в том, что этот пациент попал в немногочисленную группу, кто в пользу инъекций откажется от нового таблетированного сахароснижающего препарата. Он сказал, что знает инсулин и давно получает инсулин длительного действия и предпочел пойти по пути инсулинотерапии.
Всегда, когда пациент уже получает инсулин длительного действия, следующим шагом является интенсификация, то есть добавление в каком-то режиме прандиального (болюсного) инсулина. Соответственно, по этому пути мы должны идти.

У него основной прием пищи вечерний, поэтому подошла бы, наверное, схема базаль плюс, то есть добавление одной инъекции короткого инсулина. Но мне бы хотелось продемонстрировать клиническое исследование (прим. – F.J. Tinahones, J.L. Gross, A. Onaca, S. Cleal, A. Rodriguez), в котором сравнивается инсулин комбинированного действия, то есть смесь инсулина, в котором содержится и базальный и прандиальный компонент, в сочетании с базальным инсулином и прандиальным один раз в сутки.
Целью этого исследования было сравнение эффективности и безопасности двух основных стратегий. При этом одна группа пациентов получала две инъекции инсулина комбинированного действия, а другая – базальный инсулин гларгин, который сейчас принимает наш пациент, и одну инъекцию прандиального перед основным приемом пищи.
Если говорить о том, каких эффектов мы можем достигнуть в той или иной ситуации, то смесь инсулинов, то есть когда пациент принимает прандиальный компонент и на завтрак, и на ужин, независимо от того, что этот завтрак скудный, все равно играет достаточно серьезную роль и показывает лучшие результаты по снижению гликированного гемоглобина. При этом частота развития гипогликемических реакций при такой терапии нисколько не увеличивается.
Наш пациент был переведен на эту схему. И что бывает нечасто, но уже через три месяца мы увидели хорошие показатели по гликированному гемоглобину. Я должна сказать, что здесь я попыталась сделать некий шаг в борьбе с андрогенодефицитом и дала ему рекомендации по питанию.
Кстати, очень интересный момент. Ведь мы же при борьбе с ожирением редко видим хороший результат в отношении снижения массы тела, а в отношении удержания массы тела это вообще какие-то «крохи» у большинства пациентов. Мы прекрасно знаем о том, человеку нужна очень сильная мотивация. Например, необходимость похудеть для того, чтобы забеременеть, является очень сильной мотивацией для женщины. Ведя этого мужчину, я подумала, что, наверное, и для мужчин вопрос эректильной дисфункции должен являться мотивацией.

П.И.: В 17-18 лет, скажу по своему опыту и опыту сына, хочется быть красивым и стройным, на это есть масса причин. Состоявшийся мужчина 50 лет, который построил карьеру и является уважаемым человеком, очень сильно себя ограничивать не хочет. Здесь получается интересный феномен: вы подбираете ему все более и более умное лечение, а он при этом как неправильно питался, так и продолжает неправильно питаться. То есть он себя ни в чем не ограничил и фактически поставил нас с вами перед фактом: «вот я такой красавец, какой я есть, а вы меня лечите». При этом сам он не готов поступиться ничем из своих удовольствий. Он тяжело поработал, пришел домой и должен получить удовольствие от еды. Если он устал, то должен получить удовольствие от того, что полежит на диване.

О.Ю.: На самом деле это позиция очень многих людей любого возраста и любого пола.

П.И.: Просто мы эффект тоже получим не максимальный.

О.Ю.: Да. Но здесь необходимо отметить, что наряду с тем пациент жил большое количество лет в таком режиме, который вы сейчас очень четко описали. При этом за последние три месяца удалось добиться некоего результата в отношении сахара. Я не могу сказать, что мы этот эффект увидели в отношении массы тела, но в отношении сахара и инсулин сыграл свою роль, и некий режим питания, заключающийся не столько в выборе продуктов, сколько в плане режима как такового. Это сыграло позитивную роль, и мы увидели неожиданный результат – снижение гликированного гемоглобина больше чем на 2%. На фоне гиполипидемической терапии пришли в норму липиды. И он приходит с результатами гормонального исследования – пролактин и ТТГ в норме.

В общем-то, это тот фон, на котором, с точки зрения эндокринолога, с чистой совестью в отношении углеводного обмена, мы можем оценить, есть ли у него андрогенный дефицит и играет ли он какую-то роль в отношении эректильной дисфункции, которая у него есть. Кстати, у меня была такая мысль, что, может быть, когда гликированный гемоглобин станет хорошим и эректильная функция восстановится. Но пациент не обрадовал меня этим, сказав, что проблема по-прежнему существует.

Переходя к диагностике андрогенодефицита, хотелось бы в целом озвучить те состояния, при которых рекомендуется оценка уровня тестостерона. Нам такие вопросы поступают. Сахарный диабет второго типа, метаболический синдром и все то, что можно увидеть на слайде, - это показания для оценки уровня тестостерона. Наш пациент попадает не под одну категорию из этих.
Вот интересный момент: в соответствии с рекомендациями, необходимо обследование мужчин на предмет дефицита андрогенов только при наличии у них симптомов и проявления низкого уровня тестостерона. При этом скрининг на дефицит андрогенов в общей популяции не рекомендован. Но когда вы дальше покажете спектр симптомов, которые могут быть, окажется, что он есть у каждого первого.

П.И.: Но не у каждого первого есть жалобы на расстройство эрекции.

О.Ю.: Да, безусловно. 



URO-PM-1889-2016-06-27






Поделитесь вашим мнением

Больше материалов