Видео 1: Радикальная простатэктомия (РП) и качество жизни оперированных.

Видео 2: Ступенчатый принцип лечения ЭД после РП.

Часть 2. Ступенчатый принцип лечения ЭД после РП. Исследование эффективности тадалафила после РП (REACTT)

Если радикальная простатэктомия была проведена без сохранения пучков, у нас нет вариантов решить проблему консервативно. В таком случае будет фаллопротезирование. Если какое-то количество пучков было сохранено, то мы перейдем к терапии первой линии ингибитором фосфодиэстеразы пятого типа. Если это неэффективно, мы переходим к внутрикавернозным инъекциям и вакуумной помпе, и, если и это неэффективно, - применяем хирургическое лечение.

Существует очень много исследований об эффективности ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа после нервосберегающей простатэктомии. Последнее из них – REACTT (ред. – Mulhall JP, Brock J, Oelke M, Fode M, Probst KA, Henneges C, d’Anzeo G, Rossi A, Buttner H.Effects of Tadalafil Once-Daily or On-Demand vs Placebo on Return to Baseline Erectile Function after Bilateral Nerve-Sparing Radical Prostatectomy – Results from a Randomized Controlled Trial (REACTT). JSexMed. 2016 Apr;13(4):679-83). Это очень интересная работа, так как исследование было двойное слепое плацебо-контролируемое. В нем приняло участие много пациентов. Они получали тадалафил 5 мг, тадалафил 20 мг, плацебо. Период отмывки составил шесть недель, дальше пациентов переводили на прием тадалафила 5 мг в день в открытом режиме исследования.

Мы видим, что, применяя тадалафил, мы можем создать большие шансы для восстановления эректильной функции в контрольные сроки, которые здесь представлены. То есть, когда мы назначаем тадалафил 5 мг, результативность восстановления эректильной функции увеличивается почти в два раза. Кроме того, доля пациентов с нормальной (выше 22 баллов по МИЭФ-5) эректильной функцией в завершении исследования была существенно больше, то есть тадалафил 5 мг ежедневно показал существенное преимущество по сравнению с тадалафилом 20 мг, который принимался по требованию, а плацебо оказалось наименее эффективным.
Доля пациентов, положительно ответивших на вопрос SEP3 (опросник, заполняемый в отношении полового акта, в ходе которого выясняется, насколько получилось сохранить эрекцию) при приеме тадалафила 5 мг в день, опять же было больше.
Применение постоянной терапии ингибитором фосфодиэстеразы пятого типа – в данном случае тадалафилом 5 мг –позволяет минимизировать риск потери длины полового члена за счет оксигенации кавернозной ткани и налаживания кровообращения в ней. Это, кстати, один из способов сохранения кавернозной тканипри длительном периоде ожидания после простатэктомии до фаллопротезирования. Если у пациента нет возможности сделать фаллопротезирование, то вы можете дать ему ингибиторы даже при обычной простатэктомии (не нервосберегающей) и сохранить кавернозную ткань. Фиброзный половой член значительно сложнее оперировать. У тадалафила 5 мг нежелательные эффекты практически не отличаются от плацебо.

Применяем ли мы сегодня вакуумные эректоры? Наверное, применяем, но очень мало. Они эффективны – достижение эрекции, достаточной для пенетрации, составляет 80%. Возникновение ночных и адекватных эрекций тоже улучшается. Но это очень неудобно, и пациенты редко их долго применяют.
Интракавернозные инъекции тоже достаточно эффективны. 67% пациентов при применении простагландина Е1 в течение шести месяцев отмечали достижение эрекции, достаточной для пенетрации. Пациенты, не получавшие такого лечения, имели восстановление около 20%. То есть оксигенация кавернозной ткани позволяет улучшить эрекцию. Но, к сожалению, 80% пациентов отказываются от длительного применения этого способа, так как он неудобен, нет спонтанности полового акта, что есть при применении ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа, в частности тадалафила 5 мг. Поэтому пациенты выбирают таблетки.

Удовлетворенность пациентов, подвергшихся фаллопротезированию после радикальной простатэктомии, достигает 90%, что довольно много. Это касается и их партнерш. Частота осложнений протезирования не превышает 5% у этих больных. В принципе, это не так уж и много. И если речь шла о васкулогенной эректильной дисфункции или если мы сравним таких пациентов с пациентами после радикальной простатэктомии, то после радикальной простатэктомии удовлетворенность результатами ниже, чем при обычной васкулогенной дисфункции. Это и понятно: травматичность перенесенной операции все равно имеет свои последствия на эту зону и на функционирование тазовых органов.

Особенность фаллопротезирования после радикальной простатэктомии состоит в том, что отсутствует ретциево пространство, оно «схлопывается» и становится некуда ставить резервуар протеза. Несколько раз я это делал на свой страх и риск, и один раз я попал в неприятную историю, когда у пациента после операции возник весьма выраженный отек нижних конечностей на стороне имплантации резервуара. Мы вышли из ситуации: это произошло на утро, когда мы спустили имплантат и надули резервуар. То есть пришлось наполнить имплантат и вести его в таком состоянии до снятия швов. Эта неприятность произошла из-за практически отсутствовавшего ретциева пространства. Происходит давление на подвздошные сосуды, которые еще и очень близко расположены к мочевому пузырю и их можно повредить. Поэтому лучше предпочесть эктопическую установку резервуара.
Существует стандартная установка резервуара в ретциево пространство и эктопическая. Последняя существует двух вариантов. Пол Перито предложил устанавливать резервуар низко, над поперечной фасцией, но под мышечными элементами передней брюшной стенки. Но низкая установка резервуара приводит к тому, что резервуар хорошо виден, особенно у худых пациентов. Поэтому Стивен Уилсон предложил высокую установку резервуара с помощью специального инструмента, который представлен на слайде. Это позволяет полностью избежать косметического дефекта.

Спасибо за внимание!

URO-PM-1935-2016-07-08 


Поделитесь вашим мнением

Больше материалов