Причины эректильной дисфункции с точки зрения эндокринолога. Ожирение и тестостерон

О.Ю.: Если в общих чертах обсуждать проблему эректильной дисфункции, то понятно, что это не только эндокринные проблемы.

П.И.: Даже не столько эндокринные.

О.Ю.: Да, даже не столько эндокринные. Но давайте тогда оттолкнемся от того, что я эндокринолог. Этот пациент приходит ко мне на прием, и я, соответственно, пытаюсь оттолкнуться от того, какие же эндокринные причины эректильной дисфункции у пациента могут быть, и что я должна исключить.
Первичная эндокринная патология – нарушение функции щитовидной железы, надпочечников, гормонально-активная опухоль гипофиза – все это может приводить, в том числе к нарушению эректильной функции. Любые тяжелые соматические заболевания (цирроз печени, хроническая почечная недостаточность) опосредованно через нарушение функции эндокринных желез тоже может приводить к нарушению эректильной функции.

П.И.: И злоупотребление алкоголем тоже может приводить к нарушению эректильной функции.

О.Ю.: Безусловно! Сахарный диабет - с одной стороны это, вроде бы, эндокринное заболевание, а с другой – мы можем обсуждать абсолютно любые факторы, каждый из которых по-отдельности и в купе могут приводить к эректильной дисфункции.
Ожирение – самостоятельный фактор и это отдельная тема, я думаю, мы ее коснемся. У этого пациента может быть еще депрессия, которую не всегда, также как и эректильную дисфункцию, можно выявить.

П.И.: Ушел с головой в работу, но это могло ему и не помочь.

О.Ю.: Конечно. Это могла быть некая маска, которую мы можем не распознать. Полипрагмазия не для этого пациента, потому что его лекарства укладываются в три наименования, но большинство наших больных получают минимум восемь каких-то препаратов.

П.И.: Если мы пойдем по пути коррекции его, например, депрессивного состояния, то антидепрессанты, которые могли бы быть ему назначены, сами по себе могут быть причиной нарушения эректильной функции.

О.Ю.: Да, совершенно верно.

П.И.: Кстати, он курит или нет?

О.Ю.: Наш пациент курит.

П.И.: Это тоже нигде не указано на слайдах, но курение – это очень серьезный фактор. Риск эректильной дисфункции у курильщика выше в два раза, даже без всей этой сопутствующей патологии, даже без метаболического синдрома, без сахарного диабета. Выкуренная сигарета – это спазм сосудов всего организма на 20-30 минут. Если курильщик выкуривает две сигареты в час, то его сосуды находятся постоянно в спазмированном состоянии. Фактически та ишемия, о которой мы сейчас немного поговорим, хоть это и не тема нашего сегодняшнего обсуждения, становится хронической не только потому, что есть проблемы с сосудами, не только из-за атеросклероза. Одного курения в принципе достаточно для того, чтобы все органы недополучали кислород.

О.Ю.: С этим пациентом мы как раз достигли эффекта в отношении отказа от курения до его развода. Потом из-за стресса он вернулся к курению. Скажите, пожалуйста, какое-то количество времени, когда человек прекращает курить, дает какие-от позитивные эффекты в отношении дальнейшего прогноза? Сейчас он курит снова. А то, что был период без курения, что-то значит?

П.И.: Знаете, я иногда веду душеспасительные разговоры с наркологами относительно того, нужно принимать алкоголь или не нужно. Любой нарколог говорит, что алкоголь – это яд, принимать его не нужно. С другой стороны, если мы посмотрим неврологические, терапевтические, общетерапевтические рекомендации, мы узнаем, что люди, которые принимают алкоголь (принимают хороший алкоголь в умеренном количестве) имеют большую продолжительность жизни, меньший риск сердечно-сосудистых заболеваний, совершенно другие неврологические заболевания, которые случаются реже и протекают мягче. То есть с алкоголем можно спорить: говорить о качестве и о количестве. В отношении курения спорить не о чем! Нужно прекращать курить абсолютно всем. Это строго. Я начал бы беседу с этим пациентом именно с этого. Допустим, он сорвался из-за стрессорной ситуации в жизни. Сейчас, если мы из этого стресса выходим, нужно сказать «до свидания» табаку.

О.Ю.: Здесь это актуально для него со всех абсолютно позиций. В том числе из-за сахарного диабета, потому что при сахарном диабете курение в отношении риска развития микроангиопатии и макроангиопатии играет просто колоссальную роль.

П.И.: Это то, что я и хотел сказать, потому что те пациенты, которые приходят к нам с эректильной дисфункцией, очень редко приходят с этой проблемой как единственной. И даже если жалоба, как мы уже говорили, в 15% случаев является превалирующей, эти жалобы, тем не менее, всегда наслаиваются на какую-то соматическую ситуацию. Если мы обратим внимание вот на этот слайд, то получается, что 64% мужчин с эректильной дисфункцией имеют те или иные проблемы со здоровьем, а именно: артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, дислипидемию, диабет или просто депрессию. То есть эти проблемы с эрекцией чаше всего имеют под собой какое-то органическое основание.

Психологические проблемы, про которые нам практически все пациенты говорят, всегда вторичны. К ним относятся синдром настороженного ожидания, когда есть какая-то проблема, и он избегает секса; когда он думает, что этот секс может оказаться недостаточно качественным и он тревожится по этому поводу. Это обязательно присутствует у большинства пациентов, но это всегда вторично. Все начинается с каких-то органических проблем. Поэтому когда мы смотрим на этого пациента – в данной ситуации урологи – мы стараемся смотреть на него с общетерапевтической позиции.
Кстати, рядом с нами можно было посадить и других специалистов – кардиолога, например. Этот пациент как минимум нуждается в консультации кардиолога. Допустим, мы говорим про дислипидемию, и вы смотрите на дислипидемию с позиции эндокринолога. Но сегодня существует масса препаратов, которые могут корректировать липидный профиль.

Есть «за» и есть «против». Кто-то говорит, что эти препараты необходимы всем (мы говорим про статины). Кто-то из кардиологов считает, что риск смертности от этого не меняется, но уменьшается риск инфаркта. Нужно это или не нужно всем, я бы спросил у кардиологов. В любом случае проблема получается довольно комплексной. Если мы говорим о проблеме вдвоем, оставив в стороне кардиологов, то получается, что даже с позиции эндокринолога и уролога эта проблема все равно комплексная. Потому что это пациент, очевидно, с метаболическим синдромом. Другое дело, что многие из таких пациентов (он был не на моем приеме, я могу фантазировать) в принципе компенсированы. К вам пришел молодой (ну, относительно), крепкий, плотный и так далее человек. Вы ему говорите: «Голубчик, надо худеть». А он, может, счастлив тем, что он такой плотный, красивый, большой, и женщины на него обращают внимание. Не обязательно быть утонченным денди. Это на самом деле вопрос удобства или неудобства.
Но если мы посмотрим на взаимосвязь между продукцией тестостерона, жировой тканью и эндокринным статусом, то выяснится, что эта взаимосвязь присутствует. Нравится ему быть человеком с ожирением или нет, но это абсолютно точно ему вредит.

О.Ю.: И не только с точки зрения андрогенодефицита на фоне ожирения. Мы много-много лет назад пришли к пониманию того, что ожирение - это болезнь.

П.И.: 100%!

О.Ю.: И не только андрогенодефицит из него вытекает, но и куча разных других соматических проблем.

П.И.: Просто это болезнь, и вы это знаете лучше меня, которая поражает 37% населения Соединенных Штатов Америки, в Европе – 20-25% взрослого населения.

О.Ю.: Это мы говорим про крайние степени ожирения. Если говорить про избыточный вес, то эти цифры будут больше.

П.И.: Да. А если мы говорим про висцеральное ожирение, то и еще больше. С этой проблемой, безусловно, нужно бороться. Но это проблема, которую не все хотят признавать.
Механизм на самом деле получается двояким. С одной стороны ожирение толкает пациента по пути гипогонадизма, с другой стороны сам гипогонадизм может вызвать ожирение. Получается некий замкнутый круг. Не мне говорить эндокринологам о том, что этот круг существует. Это проблема взаимовлияния: низкий уровень тестостерона – это ожирение, ожирение – это низкий уровень тестостерона. То есть это адипоциты, это продукция лептина, увеличение жировой массы тела, если мы говорим про тестостерон. Этот порочный круг нужно каким-то образом разорвать. И одного желания для пациента иногда может оказаться недостаточным.

Толстенький человек или не толстенький (извините за такой вульгаризм), нравится ему это или нет, но если мы говорим про эректильную дисфункцию, то ожирение в данном случае может чисто механически обусловить нарушение эректильной функции. И когда мы говорим про механизм возникновения эрекции, мы в частности обсуждаем так называемый вено-окклюзивный механизм. Когда приток крови к половому члену увеличивается, кавернозная ткань наполняется кровью, то возникает такой феномен, как окклюзия вен. У нас белочная оболочка полового члена не растягивается. Соответственно, поверхностные вены, которые там присутствуют, компрессируются этой белочной оболочкой, и венозный отток нарушается. Артериальный приток увеличился - венозный отток нарушился. Феномен эрекции возникает именно на фоне этих двух слагающих.

Если имеется ожирение (для урологов классическим примером тут является изображение полового члена кролика на фоне ожирения), то там, где белочная оболочка, есть некий слой жировой ткани, который мешает веноокклюзии. То есть если венозный отток не нарушен, то даже хороший артериальный приток не в состоянии обеспечить хорошую эрекцию. Вот почему ожирение может быть причиной эректильной дисфункции. Это именно механическая проблема, я пока не хочу касаться гормонального фона.
Вторая проблема, если мы говорим про гормоны, касается сосудистого механизма. Он является наиболее частой причиной эректильной дисфункции. В данной ситуации я хочу сказать несколько слов про артериальный механизм. Должен быть хороший приток крови, это очень-очень важно. Самые глубокие артерии имеют в диаметре всего 1-2 мм. Если кровоток по ним нарушен, то притока артериальной крови просто физически не будет. И на фоне любого гормонального статуса в данной ситуации эрекция будет нарушена.

Почему кардиологи часто вместе с урологами решают эту проблему параллельно, а иногда видят эту проблему даже раньше, чем урологи. Потому что, говоря об атеросклерозе и о проходимости этих сосудов, мы помним, что бедренная артерия имеет в диаметре 6-8 мм. Если там появилась атеросклеротическая бляшка, через какое-то время начнутся проблемы – перемежающаяся хромота или какая-то другая проблема, связанная с нижними конечностями. Сонная артерия имеет в диаметре 5-7 мм, коронарная артерия – 3-4 мм, артерия полового члена – 1-2 мм. То есть малейшее сужение является судьбоносным. Получается так, что эректильная дисфункция может стать провозвестником или первым симптомом проблемы сосудистого характера. Поэтому кардиологи сразу отмечают: если появилась эректильная дисфункция – не за горами и поражение коронарных или каких-то других сосудов.

Кроме собственно кровотока есть еще структурная патология. На слайде представлен просвет артерии илиака и справа – соответствующее состояние кавернозной ткани. От верхней к нижней картинке мы видим, что там все меньше и меньше мышечной ткани и все больше – белесой соединительной ткани. То есть чем меньше кровоток, чем более выражена ишемия – тем больше там будет соединительной ткани. И на каком-то этапе возникает феномен кавернозного фиброза, когда кавернозная ткань уже не в состоянии быть столь эластичной, она просто не растягивается. И крови мало, и структурная патология. У такого пациента, даже если мы будем активно бороться с атеросклерозом, даже если мы восстановим гормональный фон, хорошей и адекватной эрекции ждать уже не приходится. Это грубые морфологические изменения. Нельзя допустить, чтобы это произошло.

У нашего пациента, я думаю, впереди еще много-много времени. Он молодой человек, у него не такой богатый анамнез. 

URO-PM-1889-2016-06-27





Поделитесь вашим мнением

Больше материалов