Ф.Д. (в переводе):

– А вот совершенно новая мысль. Вы, конечно, были уже на заседаниях, посвященных проблемам доброкачественной гиперплазии предстательной железы, и, в частности, на встрече в Мадриде. И вы, наверное, обращали внимание на то новое веяние, которое продвигается сегодня многими урологами по всему миру, – а именно самооценка или самоосмотр пациента.

Мы должны рассказать пациентам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и симптомами нижних мочевых путей об основных причинах: почему развивается аденома простаты. Мы должны проинструктировать их, чтобы они знали, что делать в случае, если им поставлен диагноз «доброкачественная гиперплазия предстательной железы». Они должны уметь самостоятельно контролировать в рамках динамического наблюдения свое состояние. И это очень важно, дорогие коллеги! По крайней мере, в моей стране и во всей Западной Европе. Вы спросите: «Почему?» Потому что и страховые компании, и правительства европейских держав, безусловно, очень беспокоятся о том, что пациенты «залечиваются», а заболевания «перелечиваются». В том числе и доброкачественная гиперплазия предстательной железы. По этой причине они вынуждают урологов и других врачей быть очень аккуратными, когда те прописывают какие-либо препараты или проводят оперативные вмешательства. Поэтому вопрос о самостоятельном контроле на сегодняшний день, безусловно, очень важен.

И то же самое справедливо в отношении Американской ассоциации урологов. В их рекомендациях речь опять-таки идет о самостоятельном контроле. И кроме того, приводятся советы по изменению образа жизни. Это очень важно!

Так, рекомендации Американской ассоциации урологов предлагают:

  • Снизить потребление жидкости в целях предотвращения частого мочеиспускания в наиболее подходящих ситуациях;

  • Отказаться или умеренно подойти к потреблению кофеина и алкоголя в связи с их мочегонным и раздражающим действием;

  • Применять такие техники опорожнения, как «выдаивание» мочи из уретры после мочеиспускания, сжатие полового члена, дыхательные упражнения, сокращение мышц тазового дна и отвлечение внимания;

  • Тренировать мочевой пузырь для удержания мочи;

  • Пересмотреть медикаментозную терапию путем оптимизации времени приема и замены препаратов;

  • Провести лечение запоров. 

А теперь я хотел бы остановиться на том, что касается вашей практики. Так во время 29 конгресса Европейской ассоциации урологов в 2014 году в Стокгольме было проведено выборочное исследование среди зарегистрировавшихся урологов. Цифровой опросник был заполнен 195 урологами из разных стран. Вопрос в нем касался характеристик больных с диагнозом СНМП, наблюдающихся у этих специалистов, и звучал так: «Пациенты, которые наблюдаются у вас в связи с симптомами нижних мочевых путей, в основном имеют диагноз...»

Обратите внимание, на сегодняшний день вы увидите, что у большинства ваших пациентов симптомы нижних мочевых путей, которые можно назвать умеренными. Что касается очень тяжелых СНМП, по крайней мере, в Западной Европе, их гораздо меньше, чем легких или среднетяжелых. Так что пациенты приходят на более раннем этапе, и поэтому динамическое наблюдение у таких пациентов, а также советы по изменению образа жизни, имеют большое значение.

Теперь обратите внимание, каковы задачи уролога, согласно рекомендациям Американской ассоциации урологов (прим. – AUA):

  • Уролог должен проинформировать больного обо всех существующих и приемлемых вариантах лечения, применимых к клиническому состоянию пациента;

  • Он обязан рассказать о преимуществах, риске и стоимости каждого вида лечения;

  • Решение должно приниматься совместно с пациентом;

  • И, конечно, уролог обязан оценить те симптомы, которые беспокоят пациента, и принять решение относительно метода лечения больного. Некоторые больные с беспокоящими симптомами могут решиться на операцию, в то время как другие пациенты могут выбрать динамическое наблюдение или медикаментозное лечение в зависимости от личного мнения о преимуществах, риске и стоимости лечения.

Каковы же варианты терапии? Это, кажется, повторение того, что нам известно в течение многих лет.

Начнем с альфа-1-адреноблокаторов. Эффективность этих препаратов подтверждена. Вы видите, что для среднетяжелых и тяжелых симптомов нижних мочевых путей альфа-1-адреноблокаторы являются препаратами выбора в качестве монотерапии. И я уверен, что все вы вчера слышали, каковы доказательства применения альфа-блокаторов, и как это поддерживается в медицинской литературе. Мы говорили об уровне рекомендаций, который имеют альфа-1-адреноблокаторы: уровень А, то есть очень высокий уровень доказательности.

У нас очень много таких альфа-блокаторов. Самые последние – алфузозин, доксазозин, тамсулозин и теразозин – это подходящие и эффективные препараты для пациентов с беспокоящими их среднетяжелыми симптомами нижних мочевых путей на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Некоторые из них, например, теразозин, в моей стране уже не применяются.

Но чем больше разрабатывается новых альфа-блокаторов, тем более селективными они являются. В то же самое время мы понимаем, что это означает, что у нас, соответственно, появляются большие возможности.

Что касается комбинаций альфа-блокаторов с ингибиторами 5-альфа-редуктазы, то в guidelines (прим. – руководствах) все довольно четко указано: если речь идет о большой предстательной железе (более 40 см3), в рекомендациях и Европейской, и Американской ассоциаций урологов говорится, что, в конечном счете, альфа-блокаторы можно сочетать с ингибиторами 5-альфа-редуктазы. Но на сегодняшний день все это можно найти в одной таблетке (что очень важно), ведь это – дорогостоящая терапия, и кроме того, у нее есть нежелательные явления.

Поэтому я считаю, что комбинированная терапия должна прописываться только после тщательного урологического обследования, включая анализ по шкале IPSS, показатели урофлоуметрии, ультразвуковое исследование и, конечно, пальцевое ректальное обследование прямой кишки. А еще (в моей стране этого не делают, но может быть, у вас это делается) – измерение ПСА. Конечно, врачами общей практики в моей стране ПСА как стандартная оценка предстательной железы, не рекомендуется. На мой взгляд, это абсолютно неверно! Но в Голландии другие правила.

Что касается ингибиторов 5-альфа-редуктазы как монотерапии, я не буду говорить об этом очень подробно, поскольку все вы знаете, что это означает. Вы знаете дозировки. Вы располагаете информацией, как пользоваться этими препаратами. Вы в курсе того, какие нежелательные явления могут возникать у пациентов при терапии ингибиторами 5-альфа-редуктазы. Вы знаете все преимущества подобной терапии, и каков ее исход. У нас есть доказательства для применения ингибиторов 5-альфа-редуктазы в качестве монотерапии или в комбинациях с альфа-блокаторами. И все эти доказательства находятся на уровне 1 и степени А: это высокий уровень доказательности, как вам хорошо известно.

Теперь поговорим о применении антагонистов мускариновых рецепторов в качестве монотерапии или в комбинациях с альфа-блокаторами или ингибиторами 5-альфа-редуктазы.

У 20% ваших пациентов, уважаемые коллеги, обязательно будут проблемы, связанные с накоплением мочи. Их будет больше, чем обструкций выходного отверстия мочевого пузыря. Поэтому, соответственно, нужно помнить о том, что эти симптомы могут вызывать чрезмерную активность мочевого пузыря. А значит, нужно принимать меры. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, антагонисты мускариновых рецепторов могут применяться у мужчин со среднетяжелыми и тяжелыми симптомами нижних мочевых путей, у которых преобладают симптомы накопления мочи. Рекомендуется применять их с осторожностью у мужчин с обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря.

Здесь вы видите М-1 и М-2. В последнее время много говорится и о других антагонистах мускариновых рецепторов. Теперь мы знаем, что использование этих препаратов в правильных показаниях, выше определенного уровня, когда нет остаточной мочи, не будет вызывать нежелательных явлений.

Следующая категория – это конечно, растительные препараты (или фитотерапия). Безусловно, по их поводу надо сказать следующее: да, конечно, применять препараты, содержащие Serenoa repens (или иначе ползучую пальму сереноа), такие, как «Простамол Уно», – стало очень популярно. В США это тоже очень модно. Однако, тем не менее, доказательства эффективности этих препаратов очень слабые. Кохрановский отчет (прим. – Cochrane report) – вы знаете, что это очень авторитетный источник – показывает, что Serenoa repens не превосходит по эффективности плацебо, финастерид и тамсулозин относительно улучшения балла по шкале IPSS, повышения Qmax или снижения размеров предстательной железы. Похожее улучшение балла по IPSS и повышение Qmax в исследованиях с применением финастерида и тамсулозина можно интерпретировать как эквивалентную эффективность лечения. Что касается ноктурии, Serenoa repens обладает значительно большей эффективностью, чем плацебо (средневзвешенная разность -0,78).

Тем не менее, последние исследования, применявшие более строгие методы анализа, в большинстве своем не подтвердили клиническую важную роль экстракта пальмы сереноа в лечении симптомов нижних мочевых путей.

Однако экстракт Serenoa repens является самым часто изучаемым растительным экстрактом. Пальма сереноа особенно распространена во Флориде. И мы знаем, что в США разработано 75 разных вариантов растительных препаратов, включая те, что основаны на Serenoa repens.

Препараты, содержащие Serenoa repens, не имеют нежелательных явлений. А нестандартные подходы к лечению симптомов нижних мочевых путей на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы вызывают у пациентов большой интерес в течение многих лет.

URO-PM-3032-2017-05-12

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов