Видео 1: Вступительное слово профессора А.И. Новикова. ЭД при ДГПЖ/СНМП.
Видео 3: Альфа-адреноблокаторы и их влияние на ЭД. Опыт использования ингибиторов ФДЭ-5. Исследования с применением тадалафила.

Видео 2: Лечение ДГПЖ: ЭД как побочный эффект от применения комбинированной терапии и причины ее возникновения. Гормонозаместительная терапия.

А.И.:

– Как мы лечим пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы? На сегодняшний день (и я думаю, что все так делают) первой линией лечения считается комбинированная терапия ингибиторами 5-альфа-редуктазы с альфа-адреноблокаторами. И, в общем, эта стратегия принята многочисленными нашими коллегами из других стан. Как вы видите на этом слайде, она поддержана всеми, и ни у кого не вызывает никаких сомнений.
Тем не менее, эта комбинированная терапия почти в 10% случаев приводит к возникновению нежелательных эффектов – и прежде всего в сексуальной сфере. Мы видим, что среди побочных эффектов такого лечения значатся: эректильная дисфункция, ретроградная эякуляция и снижение либидо.

Почему это происходит? Никто себе не задавал вопрос?  С чем это связано? Может быть, у мужчины снижается уровень тестостерона? Нет, не снижается. Дело в том, что блокируя переход тестостерона в дигидротестостерон, мы, наоборот, увеличиваем количество тестостерона в крови. И так оно и оказалось: он увеличивается на 15%. И мало того: тестостерон в крови увеличивается, а дигидротестостерон снижается. Поэтому, наверное, это не та проблема, о которой мы думаем. И тогда возникает вопрос: «А почему это происходит?» Почему же с пациентами происходит такая вещь?

Мы видим, что были работы, когда применялись ингибиторы 5-альфа-редуктазы совместно с тестостероном. Наша клиника, в частности, тоже этим занималась. И мы также отметили увеличение тестостерона в крови, и при этом снижался дигидротестостерон (ничего страшного в этом нет). Но возник вопрос: «Может быть, мы, назначая комбинированную терапию, не оценили достойно эректильную функцию до назначения лечения?» Ведь никто ее не оценивает. Может быть, у пациента до нашего лечения уже был какой-то гипогонадизм? Понимаете?!. А он, прочитав инструкцию, и, соответственно, увидев, что там будет эректильная дисфункция (и она у него наступит – о чем мы будем говорить позже), списал все на побочные явления от приема лекарственных средств.
Тестостерон – это достаточно серьезная вещь на сегодняшний день. И мы прекрасно знаем, что при низком уровне тестостерона возникают такие состояния, как ожирение, метаболический синдром, эректильная дисфункция, симптомы нижних мочевых путей (у каждого пятого пациента они связаны с низким уровнем тестостерона: это доказанный факт, профессор Игорь Алексеевич Корнеев его подтвердил). И все это взаимосвязано. То есть это огромный клубок «недоразумений», основанный на низком уровне тестостерона. На сегодняшний день мы прекрасно знаем, что низкий уровень тестостерона – это большой индекс массы тела и более тяжелые симптомы нижних мочевых путей при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Нужно ли бояться тестостерона?
Алгоритм, предложенный ведущими ассоциациями урологов – Европейской и Американской – нужно использовать в своей практике. То есть на сегодняшний день это 12 ммоль/л, некоторые считают, что 8 ммоль/л. Где этот «тестостероновый порог» – он до сих пор не определен, хотя мы знаем, что рекомендуется назначать гормонзаместительную терапию при уровне тестостерона ниже 12 ммоль/л. Но есть случаи, когда уровень тестостерона у мужчины равен 15 ммоль/л, а симптомы имеются, – значит, мы также можем назначить ему пробную терапию. Поэтому в данной ситуации этот алгоритм помогает нам выбрать стратегию дальнейшего лечения. И мы можем назначить пробную терапию, например, при клинических проявлениях возрастного андрогенного дефицита. Пограничные значения тестостерона мы тоже должны учитывать: его необходимо определять не менее двух раз. Длительность терапии должна составлять не менее трех месяцев. Но, посмотрите, она не всегда эффективна: средняя ее эффективность составляет 35-40%. И если вы достигли нормального уровня тестостерона, то при наличии эректильной функции, вы можете уже перейти к ингибиторам фосфодиэстеразы 5 типа. 

Какая ситуация у пациентов с гиперплазией предстательной железы и симптомами нижних мочевых путей? Относительными противопоказаниями для лечения тестостероном на сегодняшний день считаются достаточно высокая тяжесть симптомов нижних мочевых путей и, конечно, наличие инфравезикальной обструкции. Тем не менее, если эту инфравезикальную обструкцию устранить либо хирургическим, либо медикаментозным путем – теми же альфа-адреноблокаторами, – то в принципе, заместительную гормонотерапию проводить можно. И на сегодняшний день нет убедительных доказательств, что лечение тестостероном увеличивает риск доброкачественной гиперплазией предстательной железы и тяжести симптомов нижних мочевых путей.
Опять же, возвращаясь к комбинированной терапии, обратите внимание: когда мы еще начинали применять «Проскар» в Первом медицинском институте, многие пациенты «выскакивали» в течение первого года именно из-за того, что у них возникали осложнения в сексуальной сфере. Однако те пациенты, которые дотянули год и больше, отметили изменения в лучшую сторону. Почему? Оказывается, (обратите внимание!) через год изменения в половой сфере нивелируются – они исчезают. «Почему они исчезают?» – возникает вопрос. Потому что исчезают симптомы нижних мочевых путей. Я склонен с этим связывать исчезновение изменений в половой сфере. На протяжении одного года лечения исчезают симптомы нижних мочевых путей – и мужчина вспоминает о том, что он мужчина. И у него снова просыпается половой интерес.

То есть именно поэтому длительность комбинированной терапии должна составлять не менее одного года. Но не каждый может выдержать 1 год. И если мы обратим внимание на кривые в группе плацебо и в группе принимающих финастерид, то мы увидим, что в отношении половой активности это две линии, идущие параллельно. То есть финастерид, по сути, никак на половую активность не влияет (и об этом я тоже еще скажу позже, когда буду приводить другое исследование). Ну и наконец, мнительность пациентов. Мы все мнительны: если нам сказать, что «будет так-то», то так оно и будет. То есть плацебо и ноцебо – это одно и то же, только наоборот. Поэтому получается, что у тех пациентов, которые внимательно читают аннотацию, в три раза чаще возникает эректильная дисфункция, в три раза чаще отмечается снижение либидо, и даже возникает нарушение эякуляции. Поэтому это тоже очень интересный вопрос. Я уже говорил и не раз: «Не давайте пациентам читать аннотации». 

URO-PM-3527-2017-10-25

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов