С.В.:

- Сергей Петрович, мы готовы.

С.П.

- Здравствуйте, мы снова вернулись. Можно?

С.В.:

- Да.

С.В.:

- Видно хорошо? Вот, что мы сделали, пока вы слушали доклад. Вот ротовая полость.

С.П.:

- А можно «держалочки»? Скажите ассистенту!

С.В.:

- Сейчас,Сергей Петрович. Мы пометили лоскут 5х3 см. Если хотите, я, конечно, могу измерить. Насколько это будет видно на экране?

С.П.:

- Меня смущает, что вы берете 3 см. Обычно 2,5 см где-то получается.

С.В.:

- Получается, и получается достаточно широко. Вот проток слюнной железы –эта точечка: тут второй моляр сверху, и, если на него надавить, то выделяется слюна. Очень удобный момент, который я практикую –гидробужирование раствором адреналина 1 на 200 000. Это позволяет уменьшить кровоточивость, ускорить забор. Но единственный важный момент – обязательно в конце операции проконтролировать кровотечение, потому что отсутствие кровотечения после забора сразу по окончании действия адреналина может привести к его усилению.

На углы я всегда накладываю «держалки», это позволяет немного манипулировать лоскутом. Очень важный момент – не «подходить» близко к губе, иначе потом у пациента может быть небольшое ограничение в открытии рта.

В принципе, забор происходит достаточно стандартно, по методике. Как видно, можно использовать специальный ранорасширитель. Можно его не применять – и это тоже «удобоваримо». При определенном опыте все это делается легко. С ранорасширителем можно даже одному проводить забор. Но если работать без ранорасширителя, – все-таки нужен ассистент. Хотя ассистент всегда нужен: с ним лучше.

...Сейчас секундочку! Видно, да?

С.П.:

- А ушивать потом будете?

С.В.:

- Нет, я принципиально никогда не ушиваю, потому что не вижу в этом смысла. Извините, но я не поверю, что можно ушить, эпитализировать и забрать второй лоскут. У меня все-таки есть опыт уретральной хирургии –опыт многоэтапных операций, когда периодически приходится корригировать уретральную площадку. Я неоднократно заглядывал в рот своим пациентам: вы знаете, адекватный лоскут повторно не взять. Маленький кусочек – сантиметр на два, на три, если что-то нужно, – да, теоретически можно, но практически сделать адекватный новый лоскут – не возможно.

С.П.:

- Есть же другая сторона...

С.В.:

- Да, все правильно, есть другая сторона.Поэтому в этом плане нам немного проще.

С.П.:

- И язык...

С.В.:

- В случае каких-то сложностей мы берем и язык тоже.

С.И.:

- Я не согласен, что лоскут нельзя взять повторно. Повторно можно взять, если изначально был взят тоненький лоскут – 1,5-2 см шириной. Тогда есть возможность ушить такой лоскут. Но если взять 3х5 см, то вы, во-первых, никогдаего не ушьете.А, во-вторых,если будете ушивать, –щека,соответственно, стянется.

...Я тоже, кстати, заглядывал в рот больным, которым брали небольшой лоскут.

С.В. (смеется):

- Моим больным?

С.И.:

- Нет, не Вашим. В упомянутыхмной случаях брали неширокий лоскут. Но здесь длина не имеет значения. Самое главное, чтобы ширина была небольшая, тогда можно взять. И согласен, что небольшой лоскут. Обычно при повторных операциях большие лоскуты особо не нужны. Как раз нужен какой-то маленький кусочек.

С.В.:

- Вы говорите, если моя рука мешает, хорошо? Если вам загораживает рука, вы скажите: лучше мы помучаемся, но хорошо покажем.

Вообще забор слизистой в таком видеоисполнении не так часто встретишь. Мы неоднократно снимали обычной камерой – результат очень сложно потом показывать. А сегодня используется специальный эндоскоп «Karl Storz» со стойкой, поэтому такое красивое и вполне понятное качество изображения.

...Сейчас я посушу, секундочку!

С.И.:

- Честно говоря, когда я оперирую, я сам так не вижу, как вы сейчас показываете.

С.В.:

- Спасибо большое!

С.П.:

- Для начинающих урологов я бы все-таки рекомендовал использовать ранорасширитель…

С.В.:

- Однозначно!

С.П.:

- И рекомендовал бы ушивать, особенно когда берешь 9 см (иногда так получается). Оптимально брать 6 см – не больше.

С.И.:

- Это же не мы диктуем, Сергей Петрович, а необходимость. Как он может сейчас взять меньше, когда ему нужна ширина 5?

С.П.:

- Ну да. Я бы рекомендовал ушивать: бывают и гематомы, бывают кровотечения... Наверное, вы сейчас биполяром будете пользоваться?

С.В.:

- Конечно! Основные большие сосуды биполярной коагуляцией останавливаются, в этом ничего страшного нет. Вопрос в том, что появляется гематома... Но мне кажется, во время ушивания больше шансов, что образуется гематома.

Почему я перестал ушивать? Честно скажу по собственнымнаблюдениям(потом я нашел подтверждение этомув литературе): у пациентов, которым я ушивал, чаще образовывался послеоперационный отек, он был более сильный, были определенные трудности с открытием рта, с приемом пищи.Всего несколько таких пациентов у меня прошло–и я просмотрел литературу, и нашел, что вопрос этот дискутабельный: можно попробовать не ушивать. Я попробовал – и для себя разницу в плане образования гемостаза не увидел.А вот в плане более простого теченияпослеоперационного периодазаметил разницу. Поэтому я отказался от ушивания.

С.И.:

- Сейчас часть специалистов ушивает, часть – нет. Полностью согласен с тем, что вы говорите.Но когда мы ушиваем, отеков больше, зато меньше болевой симптоматики. Больные переносят это как-то легче.

С.В.:

- Сложно представить, что, если у пациента больше отек,болевая симптоматика у негоменьше, честно вам скажу. Мне кажется, все это взаимосвязано.

С.И.:

- Нет, не согласен, потому что болит за счет раневой поверхности. Больным легче принимать пищу, когда у них во рту все ушито. Но насчет отека скажу однозначно: он больше, когда мы ушиваем.

С.В.:

- Сразу могу сказать, что мы рекомендуем пациентам принимать пищу на другой стороне. Кормить их начинаем со следующего дня: как только захотят есть. Это в основном негрубая, жидкая пища. Если пациент любит мороженое, рекомендуем мороженое.

Ведь все эти пациенты уходят домой на следующий день – и глобальных ограничений для них мы не делаем. Назначаем обязательно полоскание ротовой полости любым антисептическим раствором – на предпочтение пациента. В принципе, это все из рекомендаций и ограничений.

В отношении подготовки перед операцией, мы тоже рекомендуем полоскать рот.Но если особых выраженных проблем нет, то не уверен, что это имеетбольшое значение.Потому что стерилизовать ротовую полость мы все равно не можем.

С.И.:

- Честно говоря, занимаясь уретральной хирургией, когда используется корпоропластика, могу сказать, что из-за этого вообще не стоит переживать.Потому что ротовая полость – это то место, где проблем не возникает. Я как-то брал лоскут с двух сторон у больного, которого оперировал во время прошлой конференции в Казахстане. В рот страшно было заглядывать, я думал, что там будет катастрофа. Но, поверьте мне, там вообще ничего не случилось. И после этого я вообще ничего не боюсь. Даже если зубы не санированы, можно залезть и взять лоскут. Это абсолютно ни на что не влияет.

С.В.:

- В Казахстане климат другой, Сафар Исраилович. Там можно все что угодно делать с ротовой полостью. Мы-то в Москве живем, у нас тут слякоть и холод.

С.П.:

- А такие ножницы вас устраивают?Или нужны кончики поострее?

С.В.:

- Вы знаете, главное, чтобы кончики были острые. Необязательно, чтобы ножницы были остроконечные. Это хорошие ножницы – острые.

Вопрос из зала:

- Скажите, сколько всего человек в операционной?

- Всего 15 человек в операционной, возле меня – Анвар Гаджиевич – мой любимый ассистент.

С.П.:

- Скажите, кто знает, экзоэпителий сейчас ушивают или оставляют?

С.И.:

- Я был недавно у Манди (прим. – AnthonyMundy, проф., врач-хирург, консультант-уролог в UCLHospitals) в Лондоне. И он признавался, что «не любитель ушивать», но, говорил: «Иногда я тоже ушиваю». Кстати, там тоже был спорный вариант, который они долго обсуждали. Но в принципе,европейцы рекомендовали по возможности ушивать.

С.В.:

- Что я еще хотел бы сказать: когда убираешь лоскут, всегда кажется, что он стал меньше, чем когда ты его забирал, потому что мешают какие-то остатки мышечных волокон. После того, как ты его почистишь, получаешь те же размеры, которые изначально были отмечены.

...Давайте посмотрим. Видно? Я не вижу артериальных сосудов.

С.П.:

- А если работает начинающий уролог, и у негоиз ложа кровит (не так, как сейчас:то, что мы видим на экране, – это норма, это здорово, просто прекрасно)?

С.В.:

- Тогда надо скоблировать. Сергей Петрович, мы сейчас займемся очисткой лоскута, а вам даем возможность представить еще один доклад.

С.П.:

- Вы нам покажете окончательный вариант очистки, да?

С.В.:

- Хорошо, договорились!

С.П.:

- Спасибо.

URO-PM-1989-2016-08-12

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов