П.И.:

— Абсолютно с Вами согласен. Вопрос: «Дайте, пожалуйста, определение фокальной терапии рака предстательной железы».

Этот вопрос абсолютно на острие проблемы. Фокальная терапия — это когда не просто локализованный рак предстательной железы, когда мы абсолютно уверены в том, что это не мультифокальное поражение. Мы начали в клинике подобные работы, они единичны, и статей очень-очень немного на эту тему. Если мы подразумеваем после биопсии предстательной железы наличие вот такого фокального поражения, мы предлагаем всем этим пациентам дополнительную биопсию простаты. Из промежностного доступа с использованием того самого планшета, который используется для брахитерапии. То есть, во-первых, это сатурационная биопсия, это биопсия из 30-40 точек, и она проводится не просто под контролем УЗИ, она, безусловно, под контролем УЗИ, она с помощью этого планшета. То есть это очень-очень четкое картирование предстательной железы. Если по результатам этого картирования (это очень редко бывает, по крайней мере, в нашей практике, в нашей клинике) мы убеждаемся в том, что это на самом деле фокальная ситуация, то мы можем с помощью этого же самого планшета, безусловно, не сразу, а через некоторое время, предложить этому пациенту фокальное лечение, в частности фокальное крио. То есть ввести одну-две-три иглы и заморозить непосредственно эту зону предстательной железы. Дискутабельное лечение, лечение, которое на сегодняшний день не является стандартным нигде. Это абсолютно единичные научные опыты.

Г.Р.:

— Очень важно, что Вы это подчеркнули, Павел Ильич, потому что отдаленные результаты этих методов лечения пока не изучены. Они совершенно не пригодны для молодых пациентов. Важно, чтобы аудитория это понимала.

П.И.:

— Я могу прокомментировать это еще и таким образом, что когда мы делаем радикальную простатэктомию и имеем ситуацию, когда, предположим, 2 фрагмента из 12 содержат раковые клетки — аденокарцинома менее 5%. Казалось бы, это абсолютно локальная ситуация. И потом гистолог, который оценивает уже удаленную предстательную железу, очень часто, в подавляющем большинстве случаев (более чем в 80% случаев) дает ответ, что это мультифокальное поражение, и злокачественные клетки выявляются и в верхней, и в средней, и в нижней части предстательной железы, и в левой доле, и в правой доле. Хотя, казалось бы, исходно при биопсии мы такого мультифокального поражения не видели. Поэтому без дополнительного картирования это абсолютно невозможно, это очень сложное решение.

«Ваше мнение о роли андрогенодефицита в развитии расстройства мочеиспускания, в частности ноктурии, у мужчин и женщин. Есть ли опыт применения препаратов тестостерона для коррекции нарушения мочеиспускания?»

Г.Р.:

— Этот вопрос обсуждается. Тестостерон пока еще не является препаратом лечения расстройств мочеиспускания, в частности ноктурии. Тем более у женщин. Но таких статей появляется все больше и больше. Но здесь нужно учитывать еще один момент: пациенты с гипогонадизмом (мы говорим о вторичном гипогонадизме у мужчин) ‒ это пациенты изначально соматически сложные. А ноктурия – это еще более сложная проблема, многофакторная. Очень сложно сказать, связана ли ноктурия именно с гипогонадизмом или она вызвана множеством других сопутствующих заболеваний. Назначение тестостерона не всегда устраняет ноктурию как таковую.

П.И.:

— Я бы сказал, судя по тем работам, которые я читал: в меньшей степени ноктурию, в большей степени суммарный балл IPSS.

Г.Р.:

— Абсолютно верно.

П.И.:

— То есть общую картину заболевания или расстройства мочеиспускания заместительная гормональная терапия в состоянии несколько улучшить. А вот ноктурия в меньшей степени поддается заместительной гормональной терапии.

«Реально ли будет уйти от оперативного лечения при медикаментозной терапии аденомы предстательной железы в условиях идеальной диспансеризации при наличии комбинированной терапии?»

Мне кажется, и уйти нереально, и, честно говоря, не особенно мы хотим уходить от этого варианта. Что же мы тогда будем с вами делать? Нет, я думаю, что пока так вопрос не стоит. Хотя в 2003 году было проведено гигантское исследование в шести европейских странах, в котором было доказано, что оперативное вмешательство среди первичных пациентов, которые за год обратились с симптомами расстройства мочеиспускания на фоне аденомы, показано не более чем 3% больных. Это европейские данные, это исследование-триумф. 3% у первичных пациентов. Немножко другие цифры у пациентов, которые длительное время наблюдались урологом. А вот среди первичных пациентов, которые только пришли на первый прием, всего 3% в итоге попали на операционный стол. Но это европейские данные, я боюсь, что мы пока от этого далеки, потому что те пациенты, которые к нам приходят, это пациенты, у которых объем предстательной железы 120, и мы будем выбирать, конечно, достаточно активную тактику.

«Консервативная, комбинированная, затратная терапия ДГПЖ или оперативное лечение?» Вот такой вопрос.

Г.Р.:

— Это интересный вопрос. Дело в том, что лекарства стоят денег, а медицинские услуги по проведению операции ничего не стоят.

П.И.:

— Приятно это слышать.

Г.Р.:

— Если посчитать, сколько стоит хирургическое лечение, то оно не менее затратное, чем медикаментозное. Другое дело, что в нашей стране оценка стоимости лечения крайне сложна.

П.И.:

— Я от себя добавлю, что для меня, как для человека, который занимается этой проблемой — консервативным и оперативным лечением — 20 лет, нет проблемы выбора между консервативным лечением и оперативным лечением. Если пациенту показана медикаментозная терапия, я рекомендую медикаментозную терапию. Если есть показания к операции, я буду рекомендовать операцию. Это две тактики, которые не подменяют у одного и того же пациента одна другую. Если нет показаний к операции, не стоит вопроса: затратное или незатратное лечение. Я уверен, все, кто сейчас нас слышит, имели на своем приеме таких пациентов, который приходят и говорит: «Нам надоело платить из кармана каждый день за таблетки, Вы нас прооперируйте». Это абсолютная глупость. Я ни в коем случае на это не пойду. Если у пациента нет показаний к операции, я операцию ему не предложу. Поэтому прямого выбора между комбинированной терапией и оперативным лечением я не сформулирую.

«Волнует вопрос назначения комбинированной терапии. Альфа-блокатор и ингибитор 5-альфа-редуктазы пациентам, которые уже получают горсть препаратов по поводу сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Насколько оправдана полипрагмазия?»

Г.Р.:

— Это очень хороший вопрос. Известно, что чем больше препаратов мы назначаем, тем меньше вероятность того, что пациенты их будут принимать. И многие специалисты пошли по пути создания единых таблеток, в частности, мы прекрасно знаем, что кардиологи сочетают разные субстанции в одной таблетке. Урология идет в том же направлении, и мы будем иметь сочетанные препараты. В этом плане очень интересно и очень обнадеживающе использование ингибиторов фосфодиэстеразы. Хотя они содержат одно вещество, но механизм действия разный, потому что мы одновременно и убираем симптомы нижних мочевых путей, и улучшаем сексуальную функцию. Что касается ингибиторов 5-альфа-редуктазы, мы должны понимать, что назначение этих препаратов не может быть в течение одной-двух-трех недель. Минимум — 9 месяцев. К тому времени вероятность того, что пациент просто перестанет принимать этот препарат, достаточно высока, если он принимает еще 5-6 других медикаментов.

П.И.:

— Геворг Рудикович, последние два вопроса и мы завершаем первое наше заседание, дай Бог, не последнее. «Как Вы относитесь к перспективе назначения ингибиторов фосфодистеразы для ежедневного применения у пациентов с сочетанной патологией: эректильной дисфункцией и симптомами нижних мочевых путей?»

Г.Р.:

— Не только положительно отношусь, но и использую это каждый день. Это очень рациональный подход, потому что препарат независимо от улучшения эректильных функций улучшает и общее состояние больного касательно симптомов нижних мочевых путей. Это доказано для «Тадалафила» 2,5 и 5 мг. Если мы будем говорить о «Тадалафиле» как единственном препарате, который есть сейчас на рынке для ежедневного приема, на мой взгляд, это очень удачный ход именно для пациентов.

П.И.:

— Абсолютно солидарен с Вами. Последний вопрос, который сегодня звучит в нашей аудитории, это лечение эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии. Гигантский вопрос, на который я позволю себе ответить буквально в несколько тезисов. Во-первых, эректильная дисфункция после радикальной простатэктомии обязательно должна быть предотвращена при возможности сохранением сосудистых нервных пучков и обязательным назначением ингибиторов фосфодиэстеразы. Абсолютно все пациенты, которые рассчитывают на восстановление или сохранение сексуальных функций, в моей практике, в практике нашей клиники обязательно получают после операции ингибиторы фосфодиэстеразы. Есть серия итальянских работ, в которой говорится о том, что ингибиторы фосфодиэстеразы имеет смысл назначать до операции. То есть даже такая позиция — за две недели до операции. То есть отмечается некое протективное действие, которое могут оказать эти препараты. Хотя это дискутабельно. Но то, что это должно происходить сразу после операции — абсолютно точно.

Вторая линия нашей терапии — это вакуум-констрикторные устройства, которые могут достаточно быстро после операции начать применяться. Никакой проблемы здесь нет — мы не должны ждать полгода, год, в некоторых работах говорится о двух годах, в течение которых может восстанавливаться эректильная функция. Вакуум-констрикторные устройства могут применяться достаточно быстро.

В 99% случаев я назначаю препарат для ежедневного применения. На мой взгляд, идеальное показание применения терапии у пациентов после радикальной простатэктомии — «Тадалафил» 5 мг для ежедневного применения. И в той ситуации, когда пациенту этого недостаточно, я разрешаю ему иногда на фоне этих 5 мг принять 20 мг как дополнительный препарат, если это оказывает хороший эффект. Но 5 мг ежедневно, по крайней мере в течение года, даже если через месяц-два-три он мне не говорит, что у него есть некий эффект.

Вакуум-констрикторные устройства — да. У нас идет дискуссия о том, когда начинать интракавернозные инъекции. Принципиально если в течение года эректильная функция не восстановилась – это абсолютное показание к ситуации, когда можно предложить интракавернозные инъекции. Я к ним отношусь очень хорошо. По отдельным работам, через 3 месяца после радикальной простатэктомии можно предложить пациенту введение простагландина Е интракавернозно, для того чтобы обеспечить ему хорошую функцию.

И наконец, финал: если и интракавернозные инъекции, и медикаментозная терапия, и вакуум-констрикторные устройства оказались недостаточно эффективны, пациента не удовлетворили, то остается эндофалопротезирование. Но эндофалопротезирование — по моему глубокому утверждению, и мы это неоднократно обсуждали в клинике, и в этих обсуждениях участвовал профессор А.В. Живов, который очень активно и долго занимается изучением этой проблемы — можно рекомендовать не ранее чем через год после операции. Предлагать эндофалопротезирование раньше, чем через год после операции — преждевременно. Наверное, таков ответ по лечению эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии.

Если у нас в аудитории нет больше вопросов, то давайте поблагодарим еще раз фирму Лилли, которая нас здесь собрала и дала возможность обсудить все те вопросы, которые нас всех интересуют, волнуют, и прийти, может быть, к какому-то консенсусу. И спасибо большое за внимание всем, кто нас сегодня слушал, и кто был с нами. Спасибо, хорошего дня!

URO-PM-1618-2016-04-27

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов