«Каков предпочтительный алгоритм действий при эректильной дисфункции нейроэндокринной природы?» Это самое простое. Нужно отправить этого пациента к эндокринологу. Мы не эндокринологи. Если это нейроэндокринная природа эректильной дисфункции, условно, первичный гипогонадизм, мы не должны лечить первичный гипогонадизм. Мы должны обратиться к эндокринологу.

Г.Р.:

— Павел Ильич, правильно я понимаю, что речь идет о гипогонадотропном гипогонадизме?

П.И.:

— Скорее всего, так. Нейроэндокринная природа заболевания. Мы посмотрели пролактин, посмотрели фолликулостимулирующие гормоны, понимаем, что мы некомпетентны, и дальше должны или идти в паре с эндокринологом, или в принципе отправить этого пациента к эндокринологу. Мы не должны заниматься этими пациентами.

Г.Р.:

— Я бы здесь добавил. Дело в том, что обычно это молодые пациенты, и здесь гормональная терапия тестостероном противопоказана, потому что тестостерон здесь будет работать как контрацептивный препарат.

П.И.:

— Если это достаточно продолжительный курс. Если курс менее двух лет, то иногда эндокринологами разрешается, хоть это тоже дискутабельно.

Г.Р.:

— Дело в том, что этим пациентам надо давать хорионический гонадотропин и подобного рода препараты. Здесь о тестостероне речь в принципе не должна идти, если это молодой пациент с первичным гипогонадотропным гипогонадизмом. В отличие, например, от гипергонадотропного гипогонадизма, когда отсутствует реакция со стороны яичек, и здесь гормонорезистентная терапия несет симптоматический характер.

П.И.:

— Ну, это уже вторичная ситуация. Геворг, 20 секунд.

«Какой алгоритм обследования и лечения Вы рекомендуете для пациентов с жалобами на раннее семяизвержение?»

Г.Р.:

— Стандартные: «Флуокситин», в моей ситуации «Прозак», и подобные препараты.

П.И.:

— Понял. Тогда я даю ответ. До того как я обращусь к этим препаратам. Мы говорим про первичную или про вторичную ситуацию? Если это первичная ситуация – это гораздо более серьезная ситуация. Это не более 2%, когда мы сразу говорим про преждевременную эякуляцию, то есть это все время, всю жизнь у пациента такая история. Тогда, действительно, кроме ингибиторов обратного захвата серотонина больше ничего не назначается. Если это вторичная ситуация — это 98% наших пациентов — то в этом случае мы начинаем с того, что рекомендуем определенные техники. Это техники «Старт-стоп», которые используются в паре, когда партнерша обучает пациента владеть своими чувствами и проводит некую стимуляцию партнеру. Когда партнер приближается к семяизвержению, она прекращает эту стимуляцию. Так делается несколько раз, обычно 3-4 раза, потом достигается семяизвержение — мужчина учится контролировать свои ощущения. Плюс к этому презервативы, плюс местные анестетики. И только в том случае, если система «Старт-стоп», местные анестетики, презервативы не помогли, то тогда как 3-й этап лечения — ингибиторы обратного захвата серотонина.

«Реально ли появление новых препаратов альфа-адреноблокаторов в ближайшем будущем, и как Вы оцениваете их преимущества?» Геворг Рудикович, ждете новые альфа-блокаторы?

Г.Р.:

— Я жду всегда новых препаратов, это всегда очень интересно. Дело в том, что мы недавно получили новый альфа-блокатор и вопрос: «Что мы получили для наших пациентов?». Мы с Вами очень часто об этом говорим и на работе, и на наших конференциях. На мой взгляд, это особо ничего не дает нашим пациентам. Погоня за суперселективностью у альфа-блокаторов или холинолитиков имеет небольшое клиническое применение и клиническую значимость, поэтому я бы хотел получить не новый альфа-блокатор, а другой препарат для устранения симптомов нижних мочевых путей.

П.И.:

— Другую фармакологическую группу, я бы сказал.

Г.Р.:

— Да, так.

П.И.:

— Согласен с Вами совершенно. «Как Вы относитесь к хирургическим методам лечения преждевременной эякуляции — денервации головки полового члена, введению гиалуроновой кислоты в головку полового члена и т.д.?» Я резко отрицательно отношусь. Это античная ситуация, надо этим «специалистам» сначала рекомендовать себе что-то подобное сделать, потом уже рекомендовать кому-то это делать.

«Каковы возможности и перспективы применения реваскуляризирующих методик при лечении эректильной дисфункции, или это прошлый век андрологии?»

Г.Р.:

— Тут ситуация очень простая: это работает только у пациентов, у которых есть так называемая посттравматическая артериальная или артериогенно-сосудистого плана эректильная дисфункция. Обычно это молодые пациенты, и у этих пациентов вегетососудистые операции должны делаться. Что касается этой хирургии в целом, у пациентов пожилого возраста она оказалась несостоятельной.

П.И.:

— Абсолютно. Существуют два направления: это перевязка вен, если мы имеем повышенный венозный отток, или реваскуляризация, когда мы чаще всего гипогастральные артериальные сосуды разворачиваем к белочной оболочке. Там есть несколько методик, они дают 75% эффективности. Но количество пациентов, которым нужно эти операции предлагать, очень-очень мало.

«Можно ли делать лазерную литотрипсию (1-11-10) мужчине 86 лет, у которого имеются камни в мочевом пузыре: 2 больших и мелкие, и ДГПЖ 2 степени? Каков результат?»

Во-первых, ДГПЖ 2 степени — это классификация по Гюйону, которая на сегодняшний день не очень популярна. Действительно, литотрипсию сделать можно. Если я правильно понимаю, то интрига вопроса заключается в том, что мы не делаем в этом случае операцию на предстательной железе, то есть мы не делаем трансуретральную резекцию, мы делаем именно литотрипсию. Да, мы делаем так, относительно немного таких пациентов, но они регулярно бывают, и очень часто качество их жизни в 86 лет весьма улучшается после подобной операции. Если их удовлетворяет результат, если урофлоуметрия после этого вмешательства будет достаточно хорошая, мы можем не подвергать их трансурертальной резекции и какому-то другому методу вмешательства – просто раздробить камни.

Г.Р.:

— Павел Ильич, хотелось бы, чтобы Вы еще раз пояснили для нашей аудитории: правильно ли я понимаю, что наличие камней в мочевом пузыре для Вас не является однозначным критерием инфравезикальной обструкции? Потому что многие думают, что если есть камни, значит, есть остаточная моча, если есть остаточная моча, есть выраженная обструкция, и я понимаю, что суть вопроса именно в этом.

П.И.:

— Абсолютно так. Да, здесь действительно не столь однозначная связь.

«Какое лечение назначить пациентам с возрастным гипогонадизмом и снижением эрекции?»

Г.Р.:

— Конечно, если есть возрастной гипогонадизм, если уровень тестостерона ниже 8, этим пациентам можно назначать гормонозаместительную терапию. И она улучшит состояние пациента не только в плане эректильной дисфункции, но и в плане устранения всех других симптомов гипогонадизма. Но вопрос немного в другом: можем ли мы этому пациенту дать те же самые ингибиторы фосфодиэстеразы, не исправив...

П.И.:

— Геворг, или в комбинации эти препараты.

Г.Р.:

— Считается, что при первичная коррекция уровня тестостерона дает больше возможностей для использования ингибиторов фосфодиэстеразы. Хотя этот вопрос до сих пор открытый. Все зависит от симптомов больных. Если доминируют симптомы гипогонадизма, то нужно начинать с этого.

URO-PM-1618-2016-04-27

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов