Видео 9: Опыт наблюдений за пациентами: разбор клинических случаев. Наблюдение третье.

Видео 10: Дискуссия с участниками форума по поводу третьего клинического случая.

Н.Д.:

– Прежде, чем кто-то начнет комментировать, я попрошу вас. Вам раздали анкеты обратной связи. Мы, лекторы, хотели бы знать, как вы оцениваете наши выступления, и было ли что-то для вас интересным. Для нас это очень важно. Я вас всех прошу заполнить анкеты, если будет такая возможность.

Микрофон берет Франс Дебруен.

Ф.Д. (в переводе):

– Спасибо за комментарии! Я бы хотел сказать так: пациент, которого вы показали, обычный.

Обращается к профессору Ахвледиани.

Ф.Д. (в переводе):

– Пожалуйста, не уходите! У меня к вам будет пара вопросов. 

Итак, это самый обычный пациент. Не так ли, коллеги? Больной с метаболическим синдромом (или риском метаболического синдрома) одновременно с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, низким тестостероном и нарушениями эректильной функции. Поэтому единственный комментарий, который я хотел сделать бы, – это что мы бы назначили, кроме статинов. Мы бы еще стимулировали этого пациента снизить вес по специальной программе. Это трудно! Но мы добились этого у 50 пациентов. Полусотне наших больных удалось снизить вес, по крайней мере, до почти нормального уровня. Надо сказать, что это очень повлияло на их состояние. Ведь в таком случае вам не придется тогда замещать тестостерон, потому что при снижении веса тестостерон повышается. Поэтому терапия тестостероном может быть прекращена.

Но я должен сказать, что вы прекрасно сказали: надо быть абсолютно готовыми к тому, что иногда приходится давать и комбинированную терапию. Хотя кардиологи, например, комбинируют всегда. Комбинацию препаратов нельзя исключать. И у этого пациента, в частности, она оправдана.

У меня только вопрос: почему вы решили с самого начала комбинировать, а почему вы не выбрали такой пошаговый подход: сначала ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа или тестостеронзаместительную терапию? Вы сразу выбрали такой большой «выброс».

Н.Д.:

– Это на самом деле очень важный вопрос. Профессор Дебруен – представитель европейской школы урологии. И если мы посмотрим рекомендации Европейской ассоциации урологов, касающиеся гипогонадизма, то одна из заключительных рекомендаций звучит следующим образом: «у пациентов с эректильной дисфункцией при сопутствующем гипогонадизме мы можем в одинаковой степени избрать такой подход, как назначение ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа, так и назначение монотерапии андрогенами. Также мы можем применить и комбинированную терапию».

Я думаю, вы исходите из экономической целесообразности в этом случае, во-первых. А во-вторых, из того, что мы в принципе знаем, что довольно у многих пациентов с гипогонадизмом эффективны ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа. Эффективны, несмотря на то, что мы раньше говорили, что активность NO-синтазы очень зависит от тестостерона. Но в клинической практике это не всегда так (тут я с вами согласен). 

Но почему мы избрали у этого пациента комбинированную терапию в качестве оптимального подхода? В России пациенты чрезвычайно капризны. Если мы назначаем им неэффективную терапию, они очень быстро теряют веру во врача – и либо меняют доктора (что для меня не так страшно), либо вообще отказываются от лечения, разочаровавшись в терапии. И это гораздо страшнее! Такова наша действительность. Поэтому нам приходится исходить из принципа, может быть, более эффективной терапии. Потому что едва ли тестостерон повредил бы на первом этапе этому пациенту. Конечно, в дальнейшем (скорее всего, даже не ожидая увеличения предстательной железы и симптомов нижних мочевых путей) мы отменили бы тестостерон по причине того, что он уже имел бы высокую эффективность ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа.

В отношении снижения веса у пациента я с вами полностью согласен. Я просто не заострял на этом внимания. Конечно же, это необходимо! Но так как с ним занимался кардиолог, и взял пациента под наблюдение, там совместно с диетологами начала проводиться программа по снижению веса. Почему это важно? Тут стоит уточнить. 

Речь идет о том, что таким образом мы можем «вытянуть» тестостерон из организма за счет блокировки периферической ароматизации. Ожирение или избыточный вес – это минус тестостерон, который переходит в женский половой гормон эстрадиол. Вы совершенно правы! Я с этим абсолютно согласен! И поэтому у этих больных мы должны добиваться оптимальных показателей веса для того, чтобы терапия тестостероном, во-первых, могла бы и не понадобиться, поскольку нам удалось бы высвободить тестостерон. А, во-вторых, если она и понадобится, то она будет еще более эффективной у такого пациента. Я думаю, что так. 

Обращается к профессору Велиеву.

Н.Д.:

– Может быть, у Евгения Ибадовича есть какие-либо комментарии?

Е.И.:

– Нет, вы знаете, на самом деле все комментарии уже прозвучали.  Я просто хотел поблагодарить всех присутствующих коллег за то, что вы нашли время и уделили внимание прозвучавшим выступлениям. Я думаю, что они были полезны с точки зрения наших дальнейших экскурсов в проблему как эректильной дисфункции, так и симптомов нижних мочевых путей. Я хотел бы отдельно поблагодарить нашего гостя профессора Дебруена. А также профессора Ахвледиани за столь интересные клинические ситуации, которые, безусловно, носили провокационный характер. И в этом смысле я абсолютно со всем, что прозвучало, согласен. Какие-то вещи были более или менее интересны. Но единственное, что, может быть, не прозвучало, это то, что должен помнить каждый из нас не только как уролог, но и как потребитель этой жизни: очень важно вести здоровый образ жизни. И тогда, возможно, суплементарного тестостерона будет нужно меньше.

Еще раз спасибо всем за внимание!

URO-PM-3032-2017-05-12

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов