Видео 2: Ступенчатый принцип лечения ЭД после РП.

Видео 1: Радикальная простатэктомия (РП) и качество жизни оперированных.

Мастер-класс по оперативному и консервативному лечению эректильной дисфункции «Реконструктивная урология»

Доклад «Сексуальная функция больных после радикальной простатэктомии»

Спикер: Ника Джумберович Ахвледиани, профессор кафедры урологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, доктор медицинских наук


Часть 1. Радикальная простатэктомия (РП) и качество жизни оперированных. Модификации хирургической техники выделения простаты при РП

Первый доклад посвящен довольно злободневной в России тематике, которой, к сожалению, мало кто занимается. Это сексуальная жизнь больных после радикальной простатэктомии. Мы с вами знаем, что рак простаты – весьма актуальная болезнь, в частности в Российской Федерации, и что мы можем ее лечить сегодня с помощью радикальных методов, с помощью радикальной простатэктомии в разном ее исполнении. Проблема в том, что спустя буквально пять лет после удаления простаты почти половина оперированных сожалеет о выполненной операции. Это происходит в связи с тем, что качество их жизни существенно изменяется не в лучшую сторону. Их сексуальная жизнь либо исчезает, либо изменяется. Две трети пациентов, которые подходят для радикальной простатэктомии в любом исполнении, заинтересованы в продолжении половой жизни, но, к сожалению, онкологи и онкоурологи – наши коллеги – редко задают им этот вопрос. Это и понятно: они занимаются спасением жизни, и на том этапе этот вопрос, вроде как, не стоит.

Мы должны с вами понимать, что страдают все составляющие. 60-80% пациентов, подвергающихся простатэктомии, имеют снижение либидо. Половина имевших высокую сексуальную активность до удаления простаты сообщают о снижении полового влечения через три месяца с момента вмешательства. Интересно, что статистически радикальная простатэктомия взаимосвязана с приобретенной эректильной деформацией полового члена (болезнь Пейрони). Никто не знает почему, но это так. Это надо помнить и об этом надо знать, а таких пациентов наблюдать. Изменяется и размер полового члена, потому что страдает и иннервационная составляющая, и сосудистая составляющая.
Оргастические нарушения тоже, безусловно, есть. Причем у этих пациентов довольно часто есть оргазм, если половая жизнь сохранена или восстановлена. Но у 37% оргазм отсутствует, у 22% - уменьшается его выраженность. Дизоргазмия (боль при оргазме) наблюдается у 14% пациентов и имеет разные локализации.

Климактурия – это вообще очень сложный феномен. Во время оргазма у мужчины вытекает не сперма, чего и не может быть после удаления простаты, а подтекает моча. Это неприятно и пациенту, и его партнерше. Об этом тоже надо помнить, правда, помочь этим пациентам бывает очень сложно.
Существует много споров о том, какая методика радикальной простатэктомии лучше – роботическая, лапароскопическая или открытая. Как вы видите, открытая и лапароскопическая простатэктомия в плане сохранения эректильной функции практически не отличаются друг от друга. Роботическая достоверно несколько лучше. Также важно моно- и билатеральное сохранение пучков: если мы сохраняем больше нервной ткани, естественно, эрекция будет лучше.

Мы должны помнить, что на сегодняшний день есть несколько подходов удаления: это интрафасциальный, экстрафасциальный и межфасциальный. Интрафасциальный и межфасциальный – лучшие подходы из тех, которые существуют сегодня. Если мы сравним интрафасциальный и межфасциальный подходы, то восстановление эрекции чаще возникает при применении интрафасциальной техники. Естественно, имеет значение и время. Кроме того, надо помнить, что чем больше мы стараемся сохранить эрекцию, тем хуже будут онкологические результаты, так как возрастают вероятности местного рецидива. Об этом надо сообщать пациенту.
Степень нервосбережения при радикальной простатэктомии, как я уже говорил, важна. Как оказалось, 40% пациентов не информированы вообще о степени сохранения у них нервных пучков. То есть практически половина пациентов не знает, сохранили им нервные пучки, сколько сохранили, есть ли шанс восстановить эрекцию. И они в неведении долгое время ждут, когда же восстановится эрекция.
Надо помнить о том, что нейрогенная дисфункция после радикальной простатэктомии - это не единственная причина. Есть еще и сосудистый компонент. Надо лишь знать о том, что у 70% мужчин есть дополнительные половые артерии, акцессорные источники, и мы их тоже можем повредить при радикальной простатэктомии, так как они идут по поверхности простаты.

Интересно, что андроген-заместительная терапия, если в ней есть необходимость после простатэктомии, возможна. И даже в рекомендациях Европейской ассоциации урологов и Американской ассоциации урологов это прописано: если у пациента в течение года нет рецидива заболевания и нет никаких высоких факторов риска, а заболевание (рак простаты) в целом было низкого риска, мы можем под контролем проводить андроген-заместительную терапию. Это прописано в рекомендациях, и существуют обнадеживающие результаты исследований о том, что на фоне андроген-заместительной терапии не возникает рецидивов.

К сожалению, тактика реабилитации после радикальной простатэктомии сегодня не сформирована. Мы в принципе можем взять тот самый ступенчатый подход, который здесь (на слайде) представлен и о котором мы уже знаем, наверное, 16 лет. Но применять его в таком виде, я считаю, нельзя. Я позволю себе представить свое видение.


URO-PM-1935-2016-07-08 


Поделитесь вашим мнением

Больше материалов