III Московская Урологическая Школа

Ланч-симпозиум компании «Лилли Фарма» на тему
«Успешный результат - как предсказать?»


Спикеры:
Павел Ильич Раснер, доцент кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, д.м.н.;
Александр Викторович Говоров, доцент кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, к.м.н.;
Дмитрий Юрьевич Пушкарь, профессор, д.м.н., зав. кафедрой урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.


Первый клинический пример

(55 лет, ЭД 5 лет, IIEF-5 21, IPSS 10, ДГПЖ 2 года назад, жалоба – усиление СНМП)

Д.Ю.: Что касается успешного результата, то мой вопрос сразу – можем ли мы его обеспечить? Возвращаясь к тому, о чем говорил Всеволод Борисович буквально несколько минут назад, я, может быть, как и вы, тоже был несколько растерян. Я считаю, что МРТ не может никоим образом заменить биопсию и пальцевое ректальное обследование. Потому что если мы пойдем по пути оценки МРТ, то урологи превратятся в помощников рентгенологов. И я хотел бы, чтобы ни один из присутствующих здесь урологов не превратился в помощника рентгенолога. Я также не хочу, чтобы уролог превращался в помощника эндокринолога, будучи андрологом, и так далее. Вопрос очень серьезный, все должно остаться в наших руках, что мы и делаем постоянно, издавая различные методические пособия и организовывая программу гистосканнинга, чтобы вся биопсия осталась в руках урологов. Но не об этом на школе.
Павел Ильич, вы готовы?

П.И.: Я готов. Добрый день! Я только появился, поэтому не успел вас всех поприветствовать сегодня. На самом деле хороший результат мы с Александром Викторовичем попытаемся предсказывать вместе. Но попытаемся это делать, высказывая недоверие друг другу. По крайней мере, у меня есть масса вопросов по тем слайдам, которые мы вместе с Александром Викторовичем и делали. Тем не менее, вопросов друг к другу много. Александр Викторович, у вас вопрос или вы готовы начать?

А.В.: У меня начало презентации. Я считаю, что если мы получили жетон на обед, то наполовину успешный результат мы уже достигли. Что касается доверия к вам, Павел Ильич, у меня его никогда не было, нет и, я уверен, не будет в рамках этого симпозиума.
Дорогие коллеги, мы представим некоторые клинические случаи – в чем-то простые, в чем-то непростые и неоднозначные. Если кто-то с чем-то не согласен, хочет что-то спросить или высказать свое мнение, пожалуйста, поднимите руку, мы тут же прервемся и дадим вам такую возможность. Мы обсуждаем пациентов, которые имеют сочетание типичных урологических заболеваний. Сейчас очень модно показывать раскрытие информации, что мы и делаем. Это формальный момент, но мы должны это сделать.
И мы представляем клинический пример. Пациенту 55 лет. Известно, что пациенту пять лет назад поставили диагноз эректильная дисфункция. И мы знаем, что пациент по потребности два-три-четыре раза в месяц принимает силденафил по 50 мг. Он пришел к урологу и жалуется, что стал хуже мочиться, что стал чаще вставать ночью – два-три раза. IPSS 10. При том, что когда-то он был уже у уролога, и было констатировано, что имеется доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Сейчас объем железы у пациента 38 см³, максимальная скорость мочеиспускания – 10,5 мл/с, за ПСА не цепляемся, считая этот показатель нормальным - 1,8 нг/мл.
Как обычно в этом возрасте пациент имеет сопутствующую патологию. Он получает лечение по поводу сахарного диабета второго типа. По поводу гипертензии тоже ситуация достаточно типичная. И еще раз повторю: основная жалоба заключается в том, что, имея хоть какую-то эректильную дисфункцию, этот пациент отметил расстройство мочеиспускания. Типичный пациент или нет, Павел Ильич?

П.И.: Этот пациент, на мой взгляд, абсолютно типичный. Первый пример, пожалуй, самый иллюстративный. Дальше они будут более дискутабельными. Этот пациент, на мой взгляд, укладывается в понятие «сосудистый больной». Верно? То есть гипертония есть, сахарный диабет есть, эндотелиальная дисфункция есть, и проявления ее очень многогранны. И то, что мы получили эректильную дисфункцию в качестве жалоб, - это в какой-то степени продолжение той терапевтической истории, которая у этого пациента уже есть.

А.В.: Именно так. Сосудистый больной, метаболический больной – назовите, как хотите – потому что звенья патогенеза у многих из этих состояний одинаковые. И если мы обращаемся к тем данным, которые опубликованы, мы знаем, что в 77% случаев мужчины с ДГПЖ имеют эректильную дисфункцию. Это данные из статей. Опять же, по моему ощущению, этот процент может быть даже еще выше, потому что какого пациента с аденомой ни спроси, так или иначе у всех есть эректильная дисфункция.
Поэтому, говоря про этого пациента, мы помним, что у него несколько заболеваний, не только урологических. Поэтому, естественно, пациент принимает несколько препаратов. У него есть минимум два урологических заболевания. И мы понимаем, что если он пришел к нам и жалуется, значит, мы должны что-то предпринять. Мы должны как-то изменить проводимое лечение, потому что имеющаяся ситуация пациента беспокоит.
Давайте по первому вопросу проголосуем? Как с этим пациентом поступить? Как его лечить? Варианты: 1) добавить α-блокатор, 2) отменить силденафил 50 мг, добавить α-блокатор, 3) добавить ингибитор 5-α редуктазы, 4) заменить силденафил 50 мг на Сиалис 5 мг. (Идет голосование)
Пока голосуют участники, скажите, какой ваш комментарий? (Вопрос участнику симпозиума из зала)
Ответ из зала: Во-первых, таким пациентам чаще всего терапевты прописывают β-блокаторы и прочее, что, как правило, еще и нарушает эректильную функцию. Я им даю неселективные α-блокаторы, например, доксазозин, как вариант. Здесь не ставится вопрос о замене препарата от эректильной дисфункции, поэтому, я считаю, что он тут неуместен, это замануха. Я бы дал ему неселективный α-адреноблокатор и под контролем АД посмотрел бы дальнейшее развитие.

А.В.: А что касается ингибитора фосфодиэстеразы – оставили бы вы его?

П.И.: Мы на самом деле будем это обсуждать. Так получилось, что раскрытие информации оказалось чуть глубже, чем мы хотели бы. Мы сразу анонсировали то, что предполагали анонсировать во втором примере – то есть обсудить возможность сочетанного назначения α-адреноблокаторов и ингибиторов. Это, действительно, очень противоречиво и не так просто. В данной ситуации я бы, по крайней мене, не назначал ему неселективный α-адреноблокатор. Мне кажется, что это может не самым лучшим образом сказаться на общем терапевтическом статусе.

А.В.: Наша рекомендация в данном случае – это назначить пациенту Сиалис 5 мг один раз в день. Почему? Потому что, если мы обратимся к исследованиям с хорошей доказательной базой, то обнаружим, что у таких пациентов есть расстройство мочеиспускания, но из-за молодого возраста оно не очень выражено. Вы помните, IPSS у пациента 10. В одном из наиболее цитируемых исследований Эльке с соавторами было продемонстрировано, что, например, сумма баллов по шкале IPSS уменьшается примерно одинаково, как при приеме Сиалис 5 мг один раз в день, так и при приеме тамсулозина. Оба препарата в данном протоколе улучшали максимальную скорость мочеиспускания. Однако, что для этого пациента важно, только тадалафил улучшал международный индекс эректильной функции.
Поэтому много может быть подходов и дискуссий. Нас всегда спрашивали и продолжают спрашивать, а что произойдет с максимальной скоростью мочеиспускания у этого пациента? В настоящее время мы говорим, что, с одной стороны, этот показатель важный, потому что мы, урологи, всегда на это ориентировались и пытались оценить, на сколько в миллилитрах в секунду улучшается мочеиспускание. Современный кумулятивный анализ целого ряда протоколов, которые оценивали, меняется ли в сторону увеличения максимальная скорость мочеиспускания у больных с ДГПЖ на фоне приема Сиалис 5 мг, показал, что меняется. Меняется в позитивную сторону и достоверно улучшается. Вместе с тем, если мы посмотрим на абсолютный прирост в миллилитрах в секунду, мы поймем, что он небольшой. Нас это не удивляет, потому что мы понимаем, что основное улучшение симптоматики связано не с этим или не только с этим.

URO-PM-2468-2016-12-01







Поделитесь вашим мнением

Больше материалов