Видео 2: Корпоропластика с использованием слизистой щеки: забор буккального лоскута

Видео 1: Корпоропластика с использованием слизистой щеки: оценка искривления, вопросы из врачебной практики

Операция:
Болезнь Перони, корпоропластика с использованием слизистой щеки (трансляция из ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова).

Участники операции:

КОТОВ Сергей Владиславович, к.м.н., заведующий урологическим отделением ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова;
ЮСУФОВ Анвар Гаджиевич, врач-уролог 36 урологического отделения ГКБ №1 им Н.И.Пирогова.

Открывает видео трансляцию операции Сергей Петрович Даренков, профессор, д.м.н., заведующий кафедрой урологии ЛФ РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

С.П.:

- Мы планируем демонстрацию фильмов из первой Градской больницы. Сегодня это корпоропластика с использованием слизистой щеки. Сами понимаете, живая хирургия – это всегда очень хлопотно.Наверняка будут какие-то накладки. В ходе живой хирургии мы будем также зачитывать доклады (вы это имейте ввиду,пожалуйста, авторы). Наверное, сегодня мы увидими корпоропластику, и забор слизистой щеки.

Сергей Владиславович?

С.В.:

- Да, Сергей Петрович.

С.П.:

- Вы можете говорить, мы вас внимательно слушаем. И мы будем задавать вам вопросы.

С.В.:

- А вы можете нас видеть?

С.П.:

- Да, я вижу вас.

С.В.:

- Здорово! Всё включили! А мы живем и не знаем, что уже в эфире.

Доброе утро участникам конференции. В ожидании включения мы сделали стандартные этапы: сделали дегловацию полового члена и потихонечку начали латеральную иммобилизацию сосудисто-нервного пучка.

Пациенту 65 лет, он страдает болезнью Пейрони около полутора лет. Прошел все пути: начиная от лечения хронического простатита и заканчивая интракавернозными инъекциями. Где-то 6 месяцев у него стабильная бляшка.Искривление,скорее всего, по дорсальной поверхности. Поэтому сейчас на этапах выделения мы предлагаем выделить до конца сосудисто-нервный пучок и вызвать специальную эрекцию – и соответственно посмотреть, насколько велико искривление.

С.П.:

- Где располагается бляшка?

С.В.:

- Бляшка должна располагаться на дорсальной поверхности(искривление по типу «песочных часов»). Она пальпируется достаточно неплохо.

Мы потихонечку ответим на какие-то вопросы, если они появятся.

С.П.:

- Вопросов будет много.(Обращается к аудитории.) Пожалуйста!

Вопрос из зала:

- Доброе утро, Сергей Владиславович, это Сафар Исраилович(прим. –Гамидов Сафар Исраилович, профессор, д.м.н). Вы меня слышите? Скажите, пожалуйста, какая эректильная функция у пациента?

С.В.:

- Доброе утро, Сафар Исраилович. Сразу видно: вопрос задал профессор, занимающийся данной проблемой. Мы оценивали половую функцию пациента согласно опроснику МИЭФ – МИЭФ30. Домен эректильной функции у него 23 балла, то есть в принципе половая функция у него сохранена на достаточно хорошем уровне.Но пациент не может жить половой жизнью в связи с наличием искривления.

С.И.:

- Скажите, пожалуйста, а вы делали фармакологическую пробу?

С.В.:

- Мы делаем всем фармако-допплер-пробу больше из научного интереса:чтобы посмотреть негативное или положительное влияние на венозную недостаточность у пациентов после операции. У него нет признаков венозной утечки. Пиковая систолическая скорость–что-то в районе 60.

- С.И.:

- Я имею ввиду, на операционном столе– до эфира…

С.В.:

- Нет, ни в коем случае! Мы ждали вашего включения(прим. – в эфир), чтобы продемонстрировать всем.

Пациент предварительно предоставил нам фотографию, подтверждающую искривление.

С.П.:

- Вы знаете, очень хорошая картинка, Сергей Владиславович. Мне очень нравится: все видно.

С.В.:

- Спасибо большое, Сергей Петрович. А нам вас очень хорошо слышно!

С.П.:

- Я вижу, вам ассистирует Анвар Гаджиевич, да?

С.В.:

- Да.

С.П.:

- Я так понимаю, это его научная работа?

С.В.:

- Анвар Гаджиевич– доктор, который вместе со мной выполняет сегодняшнюю операцию, а также занимается этой проблемой.

С.П.:

- Сколько больных уже было прооперировано вами?

С.В.:

- Это шестнадцатый пациент. После этой операциимы сегодня жевыложим такжетрансляцию семнадцатой операции.

Первая операция была выполнена нами чуть более полутора лет назад, и результаты пока вполне удовлетворительные: нам удалось добиться выпрямления полового членаи возвращения половой функции у всех пациентов. Но понятно, что один из главных и спорных вопросов – это дальнейшее течение данной болезни.

...Вот здесь бляшка – она чувствуется, сосудистый пучок немножко сложнее отходит, чем обычно.

Вопрос из зала:

- Вторая операция тоже будет со слизистой щеки?

С.В.:

- Да, у нас два пациента. Второго мы сейчас подготовим для трансляции.

Насколько я знаю, в России нетпубликаций по применению слизистой ротовой полости при корпоропластике. Поэтому, если у кого-то из аудитории есть собственный опыт, хотелось бы, чтобы они им поделились, для того чтобы увеличить группы наблюдения и словесных коммуникаций.

За границей существуют три работы, они тоже содержат небольшое количество наблюдений – от 15 до 25. И в целом эффективность составляетпорядка 87-100%. Если говорить о проблемах всех работ: период наблюдений небольшой, немногочисленная группа и, к сожалению, нет группы контроля – сравнения с другими вариантами: классическими (с v.saphena magna либо кожей) либо с применением искусственных материалов, которыхсейчас очень много.

- С.И.:

- Сергей Владиславович, я могу сказать, что у специалистов нашей кафедры есть подобный опыт. Сегодня нами выполнено 350 корпоропластик с использованием лоскутаv. saphena magna.Я сам выполнил 2016 операций с буккальным лоскутом. Скажу честно, что использование буккального лоскута по моим собственным наблюдениям по эффективности и по влиянию на эректильную функцию значительно хуже, чем лоскута v.saphena magna. Но возможно,я что-то не так делаю или есть какие-то особенности...Обычно я использую буккальный лоскут тогда, когда дефект достаточно большой. Раньше, оперируя таких больных, я применял два лоскута параллельно слоскутом v.saphena magna. Но все-таки, когда используешь один большой буккальный лоскут, это нарушает веноокклюзивный механизм и ухудшается качество эрекции. Сегодня, имея за плечами опыт 350 операций-корпоропластик, мы используем лоскутv.saphena magna.И только трем больным через полгода мне пришлось выполнять фаллопротезирование. В остальных случаях больные обходились как минимум приёмом ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа.

С.В.:

- Я теперь понимаю, почему у нас так мало пациентов с болезнью Пейрони: потому что они все уходят к профессору Гамидову– и он их оперирует.

- С.И.:

- Эта операция проводится с 1993 года.

С.В.:

- Я все понял. Я позволю себе согласиться с вами, с вашим авторитетом, потому что есть некоторые вопросы. Я сомневаюсь, что непосредственно материал влияет на эректильную функцию. Сам по себе размер поражения – вот что оказывает непосредственно негативноевлияние.

- С.И.:

- Боюсь, что все-таки сам материал, а не размер...

С.В.:

-Сафар Исраилович, можно я продолжу? Соответственно, если вы используете один венозный лоскут, значит, речь идет о каком-то очень маленьком дефекте, который вы рассекли, и, скорее всего, небольшой угол. У нас в целом, по статистике дефект и лоскут, который мы забираем, может достигать порядка 3-4 см. Мы никогда не иссекаем бляшку, чтобы не ухудшать веноокклюзивный механизм (сегодня, по-моему, уже однозначно всеми хирургами принята такая тактика). То есть это классическая операция «Лу» толькосо щекой.

...Давайте эрекцию сделаем. Сейчас, извините! Видно, да? Хорошо!

Вопрос дальнейшей эрекции, конечно, связан и с материалом, который мы используем. Я раньше использовал пельвикол, но отказался, потому что у некоторых пациентов развивался слишком массивный фиброз. И еще один момент:щека (что доказано в фундаментальной работе наших грузинских коллег) обладает очень хорошими эластичными свойствами – лоскут растягивается в 1,6 раза, т.е. на 60%, что очень хорошо для эрекции.

...Вот видна зона искривления...

- С.И.:

- Это не зона искривления, это зона странгуляции, скорее всего.

С.В.:

- Да, я неверно выразился. Это зона «песочных часов», скажем так.

- С.И.:

- А чем по центру помешала эта странгуляция?

С.В.:

- Она еще не доказана: мы дождемся эрекции. Но ему (прим. – пациенту)очень сложно, он жаловался на ведение половой жизни.

- С.И.:

- Т.е. есть искривление, да?

С.В.:

- Судя по фотографии, которую предоставил больной,искривление составляло порядка 80-90%.

Вопрос из зала:

- Скажите, пожалуйста, а чем вас не устраивают синтетические материалы, типа гликолы?

С.В.:

- Знаете, фиброз, который возникал у некоторых пациентов, прежде всего, привел к изменению мясистой оболочки.

...Видно? Не видно? Сейчас хорошо видно, что есть искривление.

С.И.:

- Надо немножко вбок повернуть. Вот теперь видно. Боковое искривление, да?

С.В.:

- Нет, онодорсальное.

С.И.:

- Вы рукой выпрямляете, и мы не видим.Вы отпустите головку.Ровно, вертикально держите. Да, это боковое искривление в левую сторону.

С.В.:

- Поверьте мне, я здесь стою и вижу: искривление дорсальное и немножко вбок.

С.И.:

- Вы держите половой член вертикально, тогда нам будет видно. Просто держите так. Мы видим тольковашу руку.

С.В.:

- Возвращаюсь к вопросу о синтетическихматериалах.Пациенты стали жаловаться, что мясистая оболочка огрубела, и член находится под жесткой муфтой. При эрекции он неадекватно растягивался, и было укорочение.

С.И.:

- Я полностью согласен с Сергеем Владиславовичем в плане использования синтетических материалов. На самом деле, если стоит задача сохранить естественную эрекцию пациенту, (на корпоропластику однозначно лучше брать больных с отличной эрекцией, ведь если у больного исходно есть ухудшение качества эрекции, то после операции эрекцияточно лучше не станет), тогда использование синтетических материалов не совсем хорошо. Я могу использовать синтетические материалы лишь в тех случаях, когда есть большой дефект, и когда параллельно применяетсяфаллопротезирование (у тех пациентов, у которых уже изначально нарушена эрекция). И в этих случаях синтетические материалы позволяют сэкономить время для фалопротезирования и сократить интероперационное время. В остальных случаях желательно использовать материалы, которые уменьшают вероятность возникновения рубцовых изменений.

С.В.:

- Почему я не использую вену? Вы говорите, у вас хорошие результаты. Но с веной немножко дольше в отношении работы: ее надо сшивать, она постоянно «убегает», для большого дефекта нужно сшивать два кусочка.Поэтому имея опыт в буккальной уретропластике, оценив литературу...

С.И.:

- Сколько времени вам потребуется, чтобы взятьбуккальный лоскут? Я беру буккальный лоскут 30 минут.

С.В.:

- Сейчас мы с вами и посмотрим.

С.П.:

- У меня такой вопрос: есть какая-то особенность обработки буккального лоскута или так же, как на уретру?

С.В.:

- Особенность –в его форме. При корпоропластике нам нужна трапециевидная форма, при буккальной пластике –в основном шестигранник, он более вытянутый. При буккальной пластике лоскут длинный, относительно узкий. А здесь должен быть не очень длинный, но достаточно широкий лоскут.

Вот мы делаем непротяженную облитерацию.

С.П.:

- Сафар Исраилович, Сергей Владиславович, а можно ли использовать лоскут слизистой щеки, если мы ставим протез при болезни Пейрони?

С.В.:

- Я бы не рекомендовал, потому что слизистая щеки потенциально нестерильна, и с фаллопротезом– точно нет.

С.И.:

- При протезах это не показано, потому что в данном случае сохраняется ткань кавернозных тел. То есть они насквозь рассекаются, рассекается белочная оболочка.

С.П. (обращаясь к залу):

- А кто-то пробовал?

С.И.:

- Я не использую.

С.В.:

- У нас нет ни одного случая кавернитов после буккальной уретропластики при копоропластике. При сравнении двух групп уретропластики: с или без буккальной слизистой – частота инфекционных осложнений одинакова.

Есть особенность: мы всегда используем, так называемый, двойной Y-разрез, то есть не H-образный, а Y-, который позволяет в какой-то момент (если необходимо) продлить его дальше.

С.И.:

- Все-таки у вас искривление было больше в левую сторону. Вы всегда, несмотря на выраженность и направление искривления, делаете такой стандартный разрез?

С.В.:

- Нет. Если вы обратите внимание, здесь я подошел поближе к мочеиспускательному каналу.

С.И.:

- То есть перемещаете…

С.В.:

- А здесь подальше.Да. Порядка полсантиметра или дажесантиметр естьдистанция. Поэтому мы посмотрим по ситуации, какова будет необходимость.

С.И.:

- У вас турникеты есть?

С.В.:

- Турникеты есть.

С.И.:

- Сколько максимально держите?

С.П.:

- Как долго вы держите турникет обычно? Разжимаете его?

С.В.:

- Здесь не видно: мы его сняли. Мы используем турникетво время эрекции.Зачем его долго держать –мочеиспускательный канал сдавливать?..

...Ну что, у нас получается? Давайте посмотрим, сколько у нас получилсядефект. Три?

С.И.:

- По левой стороне надо еще мобилизовать.

С.В.:

- Мобилизуем...Почти пять.

Вопрос из зала:

- Скажите, а вы всегда измеряете по такой методике?

С.В.:

- Да.

Из зала:

- То есть вы не используете разницу кривизны во время эрекции, когда измеряется наружная курватура, внутренняя?..

С.В.:

- Нет, не использую. Знаете, я предпочитаю мерить сразу во время операции: по внутренним ощущениям, по натяжению полового члена.

С.И.:

- Я согласен с Сергеем Владиславовичем: в этом нет смысла.

С.В.:

- А брать лишний лоскут, честно скажу, не хочется, потому что теоретически у лоскута может быть аневризма или грыжа. Если его взять меньше, то не будет остаточного выпрямления. Лекарства, конечно, можно положить...Ну, всё? Согласны?

С.И.:

- С левой стороны кусочек можно мобилизовать. У вас левая сторона короче. Уголок будет смотреть налево. Надо мобилизовать.

С.В.:

- Где? Вот здесь?

С.И.:

- Этот кусочек надо отделить от кавернозных тел. Насечку делать дистально и проксимально, чтобы освободить левый край.

С.В.:

- Я пока больше не хочу здесь выделять. Только ради вас.

С.И.:

- Спасибо!

С.В.:

- Пока я считаю, что этого достаточно... Так, если вы не против, мы «возьмемся» за щеку.

С.П.:

- У меня к вам вопрос. Вы нам даете время на доклад?

С.В.:

- Наверное, да. Мы пока подготовим ротовую полость, нарисуем и тогда уже вернемся.

С.П.:

- Какую по размерам вы будете брать?

С.В.:

- 3х5 см.

С.П.:

- А как получится 3?

С.В.:

- 3 вот здесь. Ну, посмотрим, рот маленький...

С.П.:

- Спасибо, мы тогда переключаемся, а вы дадите нам команду, когда можно будет снова включиться.

С.В.:

- Да, спасибо!

URO-PM-1989-2016-08-12

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов