Видео 2: Аспекты применения ингибиторов ФДЭ-5 для лечения эректильной дисфункции

Видео 1: Индекс здоровья простаты – новая возможность в диагностике заболеваний предстательной железы

VII Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии»

«Индекс здоровья простаты – новая возможность в диагностике заболеваний предстательной железы».

Докладчик: Говоров Александр Викторович, к.м.н., доцент кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

А.В.:

Добрый день, дорогие коллеги! Нам очень приятно принять участие в конференции в интерактивном режиме. И первый доклад, который мы представим, будет посвящен Индексу здоровья простаты как новой возможности в диагностике рака предстательной железы.

Все мы очень любим тест на простатспецифический антиген (прим. – ПСА). Однако прекрасно помним, что основным ограничением использования теста на общий ПСА является низкая специфичность данного метода исследования. И нам хорошо известно, что из всех мужчин, которым мы выполняем биопсию простаты (если взять пациентов с самыми разными значениями ПСА), примерно у 25-30% мы выявляем аденокарциному предстательной железы. То есть мы делаем довольно много так называемых необязательных биопсий.

Поэтому по всему миру продолжаются самые разные исследования, которые направлены на поиск более информативного маркера, чем общий ПСА. И одним из таких маркеров является так называемый предшественник ПСА или проПСА. ПроПСА – это изоформа свободного ПСА, которая располагается в основном в периферической зоне предстательной железы. То есть раз там, где наиболее часто локализуется аденокарцинома простаты. И опять же этот [-2]проПСА практически не выявляется в переходной зоне предстательной железы – там, где мы наиболее часто имеем доброкачественную гиперплазию предстательной железы. После многочисленных научных исследований, которые проводились в самых разных странах, был разработан тест, который назвали Индекс здоровья простаты или Prostate Health Index (прим. – PHI). И этот индекс PHI помимо общего ПСА включает в себя [-2]проПСА и свободный ПСА и измеряется в определенных единицах. В отношении диагностической ценности индекса PHI в последние годы имеется достаточно большое количество научных публикаций.

Если попытаться проанализировать статьи, которые были опубликованы в последние год-два, то Массимо Лаццери (прим. – Massimo Lazzeri) с соавторами в большом мультицентровом европейском исследовании представили данные, согласно которым у пациентов с общим ПСА 2-10 нг/мл обсуждаемые показатели [-2]проПСА и PHI являются более точными факторами, позволяющими предсказать наличие рака предстательной железы при первичной биопсии простаты. Диагностическая ценность данных тестов также более высокая, чем у общего ПСА и у процента свободного ПСА.

Индекс здоровья простаты включен в самые разные номограммы и предсказательные таблицы. Так, в другом большом европейском исследовании, когда ученые сравнивали диагностическую ценность данного показателя у пациентов, которым выполняется не стандартная 12-точечная, а расширенная биопсия простаты, оказалось, что при сравнении тестов общего ПСА, процента свободного ПСА и PHI, так называемая площадь под кривой оказалась максимальной именно у Индекса здоровья простаты. Эти данные проверялись в разных клиниках. И, в общем, результаты, полученные в разных европейских странах, совпали.

Предпринимались попытки сравнить разные маркеры рака предстательной железы, в частности PHI и анализ на PCA3. Такая задача ставилась и в большом европейском исследовании, в котором изучались и первичные биопсии простаты, и повторные биопсии предстательной железы. И оказалось, что PHI превосходил анализ PCA3 в отношении предсказания риска наличия рака предстательной железы, как при первичной, так и при повторной биопсии простаты. А диагностическая ценность всех прогностических моделей улучшалась, если указанный показатель включали в эти модели. Опять же мы говорим о номограммах или каких-то подобных калькуляторах.

Всем хорошо известно, что в настоящее время доступен для применения калькулятор риска наличия рака предстательной железы, его стратификация. Он находится в свободном доступе на русском языке в сети Интернет. Примечательно, что этот калькулятор также включает показатель Индекса здоровья простаты. То есть это не наука в чистом виде, а тот тест, который мы можем и должны использовать в повседневной клинической практике.

Мы с вами прекрасно понимаем, что эпидемиология рака предстательной железы в России, к сожалению, отличается от эпидемиологии рака простаты в западных странах. У нас в России как минимум у 50% пациентов диагноз «рак предстательной железы» поставлен на 3-4 стадии заболевания, и это принципиально отличается от того, что происходит в западных странах и в США. Поэтому мы привыкли, что все новые анализы и все только-только появившиеся тесты мы, что называется, «примеряем на себя». Поэтому и этот тест – анализ на [-2]проПСА и PHI изучался в рамках российского исследования.

В этом протоколе была проведена оценка индекса клинической значимости PHI в популяции российских мужчин с уровнем общего ПСА 2,5-10 нг/мл. Отмечу, что это было сделано в рамках проспективного исследования.

Мы представляли эти данные год назад. Число пациентов год назад было в два раза меньше, и, скажем так, этого было недостаточно для полноценной статистической обработки. Теперь же мы получили данные о большем количестве пациентов. Мы обследовали 176 мужчин, и при биопсии простаты (я еще раз напомню: при общем ПСА 2,5-10 нг/мл) у 68 пациентов был выявлен рак простаты. У 108 пациентов диагноз аденокарцинома простаты установлен не был. И оказалось, что у российских пациентов с раком предстательной железы и без рака простаты имелось достоверное отличие в медиане индекса значения PHI. То есть данные совпали с тем, что получили западные исследователи.

То, что нам показалось очень важным: медиана значения PHI коррелировала со степенью злокачественности рака предстательной железы. Я имею в виду сумму баллов по Глисону. То есть у пациентов с суммой баллов по Глисону 7 и выше медиана Индекса здоровья простаты в этом протоколе была достоверно выше, чем, например, при сумме баллов по Глисону 6. Примечательно, что у этих же пациентов, когда мы пытались проанализировать корреляцию уровня ПСА и суммы баллов по Глисону, такой корреляции не было получено ни для общего ПСА, ни для процента свободного ПСА.

Если использовать имеющиеся и обсуждаемые в литературе критерии клинически значимого и клинически незначимого рака предстательной железы, то когда мы попытаемся разделить диагностированные случаи на значимый и незначимый рак простаты, то опять же медиана среднего значения PHI достоверно будет выше у пациентов с клинически значимым раком простаты. То есть это говорит нам о том, что, если бы мы не проводили таким пациентам биопсию простаты, то, наверное, мы могли бы пропустить минимальное количество клинически значимых случаев рака предстательной железы (если мы вообще их пропустили бы).

Когда мы с данной целью попытались изучить диагностическое значение в протоколе общего ПСА и процента свободного ПСА, достоверной корреляции с клинически значимым раком предстательной железы, к сожалению, получено не было.

Если строить графики и оценивать площадь под кривой для тестов общего ПСА, процента свободного ПСА и PHI, то эта площадь оказалась наибольшей как раз для Индекса здоровья простаты. И опять же эти данные совпали с данными целого ряда опубликованных статей по результатам западных исследований.

Теперь попытаемся проанализировать обратную ситуацию: что было бы, если бы мы ориентировались на PHI и не стали бы всем пациентам с ПСА 2,5-10 нг/мл выполнять биопсию простаты. Так вот, оказывается, что только на основании PHI мы могли бы успешно выявить 36 из 38 больных с клинически значимым и впоследствии подтвержденным биопсией раком предстательной железы.

На основании этого исследования и международных данных мы разработали также алгоритм использования показателя PHI при повторной биопсии предстательной железы (когда первичную биопсию, в общем, в преобладающем количестве случаев мы выполняем большинству пациентов). Затем, если пациенту приходит ответ, что биопсия доброкачественная, при принятии решения о необходимости и целесообразности повторной биопсии, мы ориентируемся на показатель PHI. Этот алгоритм может быть использован в повседневной клинической практике.

Приведу в пример два клинических случая, касающихся пациентов, которые являлись участниками данного протокола. Итак, мужчина 70 лет, общий ПСА 7,2 нг/мл, процент свободного ПСА – 16. Я уверен, что, если бы мы обсуждали такого пациента без дополнительных показателей, считая его общее состояние здоровья хорошим, кто-то бы сказал: «Давайте возьмем у него биопсию». А кто-то другой непременно отметил бы, что такому пациенту биопсия не показана, и добавил: «Давайте понаблюдаем его». Этому пациенту был определен PHI, который составил 20. И если мы подставляем это значение в таблицу, оценивающую вероятность наличия рака предстательной железы, то оказывается, что у такого пациента она составляет 8,4%. На основании подобной таблицы биопсию этому пациенту можно не выполнять. Но поскольку это был протокол, и биопсия выполнялась всем пациентам, она была взята, и было подтверждено, что у пациента имеется доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Теперь другой клинический случай. Ситуация противоположная: мужчине 56 лет, ПСА 2,5 нг/мл, процент свободного ПСА – 23 (то есть благоприятный). Опять же вопрос, брать биопсию или нет, не такой простой. Если не иметь каких-то других показателей, у этого пациента PHI оказался 65 – очень высокий. Поэтому по прогностическим таблицам вероятность выявления у него рака простаты составила 44%. Биопсия этому пациенту была выполнена. И у пациента была выявлена аденокарцинома простаты 7 (4+3) баллов по Глисону.

Таким образом, подводя итог вышесказанному, я бы хотел отметить еще раз, что PHI представляет клиническую ценность, как при первичной, так и при повторной биопсии предстательной железы. Его можно использовать в калькуляторе риска европейского рандомизированного исследования по скринингу рака простаты (прим. – ERSPC), который доступен в Интернете на русском языке.

Если использовать этот показатель в клинической практике, то можно делать меньше так называемых необязательных биопсий простаты. И если применять этот показатель, то можно более эффективно выявлять клинически значимый рак простаты.

В России этот анализ используется в достаточно большом количестве городов. Я знаю, что его делают в сети лабораторий «Хеликс», «Инвитро», «Эфис» и в целом ряде других. Поэтому это тот тест, который мы с вами можем применять при обычных рутинных клинических ситуациях для принятия решений у больных с подозрением на рак предстательной железы.

И если кто-то захочет подробнее узнать об этом тесте, то сейчас доступны методические рекомендации на русском языке о том, как оптимально использовать его в клинической практике.

Я благодарю вас за внимание!

URO-PM-485-2015-05-05


Поделитесь вашим мнением

Больше материалов