Видео 2: Причины эректильной дисфункции с точки зрения эндокринолога. Ожирение и тестостерон

Видео 1: Довериться урологу за 12 минут. Разбор конкретного клинического случая

Сахарный диабет и сексуальная жизнь

Спикеры:
Олеся Юрьевна Гурова, доцент кафедры эндокринологии ММА им. Сеченова, к.м.н.;
Павел Ильич Раснер, доцент кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, д.м.н.


Довериться урологу за 12 минут. Разбор конкретного клинического случая

О.Ю.: Уважаемые коллеги, добрый день! Мы очень надеемся, что те, у кого появилось желание подключиться сегодня к нашему телесеминару, изыскали такую возможность. Перед тем как мы начнем, хотелось бы сказать несколько слов о теме нашего семинара.
Как всем хорошо известно – и терапевтам, и эндокринологам, и урологам – сахарный диабет второго типа – это заболевание, которое сопровождается полиморбидным поражением. Человек с сахарным диабетом второго типа на протяжении своей жизни имеет очень высокий шанс оказаться в поле зрения того или иного узкого специалиста. Но первым специалистом, к которому он обращается с тои или иной жалобой, отдаленно или напрямую связанной с сахарным диабетом, является врач-эндокринолог, терапевт или врач общей практики.

К сожалению, проблемы, которые связаны с нарушениями интимного характера, с нарушением эректильной функции, в этом контексте могут ускользать. Достаточно сложно представить себе человека (мужчину) с сахарным диабетом, который пришел на прием к эндокринологу с проблемой высокого сахара и который бы начал предъявлять жалобы такого характера в силу самых разных причин.
С другой стороны, и эндокринологи, к сожалению, не всегда активны в отношении расспроса пациентов на предмет наличия эректильной дисфункции или каких-то других симптомов гипогонадизма, встречающихся не так часто при сахарном диабете второго типа.
Исходя из этого, мы понимаем, что такой пациент, имея определенные жалобы, пойдет на консультацию к урологу и уже с ним без стеснения будет это обсуждать. Поэтому данный семинар, который, мы надеемся, вы поддержите своими вопросами и участием, был задуман для того, чтобы в очередной раз поднять данную тему, показать, насколько она актуальна. А провести его без участия урологов мы никак не могли, поэтому мы вдвоем перед вами. Мы вас сегодня приветствуем!

П.И.: Да, спасибо. Можно мне тоже слово.

О.Ю.: Да, Павел Ильич, безусловно!

П.И.: Все интересное вы уже сказали, вся интрига уже раскрыта. Я интригу немножко продолжу: она заключается в том, что мы, во-первых, не всегда одинаково смотрим на одну и ту же проблему, потому что каждый специалист подобен флюсу и полнота его однобока. Полнота эндокринологов точно также однобока, как и полнота урологов. И я сразу позволю себе чуть-чуть с вами поспорить в том плане, что этот пациент, во-первых, не всегда придет к урологу, к урологу его нужно направить. Во-вторых, 15% пациентов, которые придут (это международная статистика), на что-то пожалуются. Остальные не пожалуются. А вот если мы зададим вопрос, тогда какие-то проблемы сексуального характера обнаружатся у 55% пациентов на приеме у уролога. То есть если мы не спросим, они сами чаще всего не скажут.

Почему? Прием длится 12 минут. За 12 минут втереться в доверие, раскрыть душу и установить доверительные отношения очень сложно. Кто-то постесняется молодого врача, пожилого врача, врача девушку или мужчину. Кто-то подумает, что эта проблема естественная, и она отступает на десятый план. И эндокринологи, и урологи должны инициировать этот разговор, сами задать вопрос в необидном четко отработанном алгоритме. «Вы знаете, с вашим заболеванием – с сахарным диабетом – очень у многих есть такие проблемы. Как у вас?». Пациент поймет, что это не удивительная и какая-то уникальная проблема, которую нужно тщательно скрывать, а распространенная, имеющаяся у многих. Тогда ему будет проще поделиться, и даже за 12 минут можно что-то выяснить и услышать.

О.Ю.: А как вы считаете, в этой связи уместно ли применение опросников, где нет прямого контакта с врачом? Элемент стеснения уходит, пациент заполняет опросник, на что уходит несколько минут, а мы уже понимаем, есть ли такая проблема.

П.И.: Безусловно, уместно. Стандартная ситуация, когда пациент, еще ожидая приема, получает один-два-три опросника (или на дом). И я сразу могу одним взглядом понять, есть или нет этой проблемы. Опросники – это удивительный и очень удобный выход.

О.Ю.: Получается, что та тема, которую мы сегодня обсуждаем, достаточно интимна, и пациенты неохотно идут на контакт не только с эндокринологом, но и с урологом. Соответственно, мы должны сами более активно вызывать их на этот контакт и находить более этичные, щадящие формы.
Давайте непосредственно перейдем к разбору клинического случая. Это мужчина 49 лет, у которого, с точки зрения эндокринолога, есть весь комплекс жалоб и объективных данных, которые соответствуют метаболическому синдрому и сахарному диабету. Мы видим ожирение, которое соответствует первой степени, артериальную гипертензию. Наш пациент страдает сахарным диабетом второго типа в течение восьми лет. Артериальная гипертензия и экзогенно-конституциональное ожирение, сопутствующие диабету, тоже имеются у него на протяжении многих лет.

Давайте посмотрим его лабораторные данные. Уровень гликированного гемоглобина – 9,5%. Хотелось бы сделать акцент на том, что это в принципе показатель декомпенсации углеводного обмена и сахарного диабета с учетом того, что это молодой человек и у него совершенно другие цели. Мы видим стандартно гиперлипидемию, высокий уровень холестерина и остальные показатели липидного спектра тоже не в цели. Кроме того, умеренное повышение печеночных трансаминаз, которое часто наблюдается как показатель жирового гепатоза. Сразу хочу привести данные, которые имеют достаточно большое значение в выборе сахароснижающей терапии для эндокринологов, касающиеся скорости клубочковой фильтрации и креатинина, поскольку мы потом будем обсуждать вариант выбора сахароснижающей терапии. Они у пациента вполне удовлетворительны.

П.И.: Получается, он «опытный» пациент, если можно так сказать. Восемь лет он страдает сахарным диабетом, но он не вчера узнал о своем заболевании.

О.Ю.: Совершенно верно, он опытен в том, что на данном этапе его диагноз уже не вызывает никаких вопросов и сомнений.

П.И.: Но к себе он относится как-то немножко безответственно.

О.Ю.: Совершенно верно. Давайте посмотрим его анамнез жизни и поймем, почему так происходит. Что касается его деятельности – он является руководителем отдела в крупной компании. Жизнь этого человека сопряжена с частыми командировками. Семейное положение: четыре года назад человек развелся. Развод был перенесен достаточно тяжело, и, как нередко бывает в таких ситуациях, имело место злоупотребление алкоголем (практически в течение полугода). Дальше, видимо, принимается решение изменить жизнь и как вариант уйти с головой в работу для того, чтобы ни о чем не думать и чтобы не было каких-то лишних мыслей в голове. Проходит четыре года, и мы видим, что за это время пациент не слишком часто обращался к врачу. А в настоящее время этот этап миновал, и наш пациент находится на этапе построения новых отношений.

Когда я попыталась узнать у него о характере питания и физической активности, а это всегда очевидно просто при взгляде на пациента, но нам нужны детали, то выяснилось, что он любит вкусно поесть (он гурман и сам хорошо готовит). Моменты, связанные с застольем и посещением ресторанов, нередки в его жизни. Он завтракает дома, но завтрак состоит из чашки кофе и максимум бутерброда. Часто перекусывает вместо обеда, ужинает дома, и ужин, как правило, состоит не из одного приема пищи.

П.И.: Симпатичный человек, на самом деле. Если бы чуть-чуть меньше алкоголь, то симпатичный человек, можно пообщаться.

О.Ю.: Да, алкоголь наш пациент употребляет один – два раза в неделю. Это то, что мне сообщает пациент, но мы оставляем «за кадром» то, что может быть на самом деле. Физическая активность минимальная: радуют порывы ежегодно покупать карту в фитнес-клуб, но посещением этого фитнес-клуба дело не заканчивается, тем более регулярным.

П.И.: Так делает большая половина.

О.Ю.: Да, совершенно верно. Передвигается он стандартно на автомобиле.
Давайте посмотрим историю его сахароснижающей терапии. Пациент болеет с 2008 года. Был определенный период стандартных вариантов сахароснижающей терапии. Хотелось бы обратить внимание на то, что уровень гликированного гемоглобина за эти годы при его нерегулярном измерении оставался выше целевых показателей.
В 2014 году была попытка назначить пациенту инъекционную форму сахароснижающего препарата – в частности был назначен лираглутид. На его фоне, что встречается не так часто, появились тошнота и рвота. Пациент отказался от приема этого препарата. Спустя буквально два месяца он был переведен на комбинированную сахароснижающую терапию – это инсулин длительного действия в сочетании с метформином и глибенкламидом.
На этом этапе пациент исчезает из поля зрения врача. Дальше у него происходят все события, связанные с его семейной жизнью, он уходит с головой в работу, перестает обращать на себя внимание.

П.И.: Я, как уролог, от таких пациентов слышу не цифры гликированного гемоглобина, а сахара крови. Я как человек, который работает в стационаре, понимаю, что этого недостаточно. Абсолютное большинство людей обращает внимание именно на сахар крови.

О.Ю.: Вы абсолютно правы, это так и есть. Здесь представлены цифры по гликированному гемоглобину, но вы видите, что промежутки времени достаточно большие – 2008-2012. На самом деле за эти четыре года у пациента было в лучшем случае три исследования гликированного гемоглобина, в то время, как это должно делаться четыре раза в год. Безусловно, цифры сахара параллельно пациентом озвучивались, но для того, чтобы представлять себе общую картинку, на слайде представлен гликированный гемоглобин.
Еще хотелось бы сказать о сопутствующей терапии. Поскольку у пациента есть артериальная гипертензия, гипотензивная терапия выглядит следующим образом: это один гипотензивный препарат в не слишком эффективной дозе, в связи с чем он наблюдает какие-то подъемы давления, хотя я могу сказать, что это не тот человек, который меряет давление в регулярном режиме. И я уже показала его липидный спектр. Понятно, что он не вчера таким стал, гиперлипидемия существует давно. Он в этом плане никаких действий не предпринимает.

Мне было понятно, что последние годы пациент не занимался своим здоровьем. Я спросила, что его заставило обратиться к врачу сейчас? Ответ был не совсем ожидаемым. Мы привыкли, что пациенты приходят к нам на прием с какими-то другими жалобами: это может быть высокий сахар, это могут быть боли в ногах и все, что угодно. Но не часто пациенты приходят к эндокринологу с проблемами в сексуальной сфере. Я этого человека видела на приеме не первый раз. Я его наблюдала достаточное количество времени, и, возможно, поэтому возникло доверия. Но это, скорее, редкость.   

URO-PM-1889-2016-06-27





Поделитесь вашим мнением

Больше материалов