Видео 2: Удаление аденоматозной ткани. Окончание операции.

Видео 1: Данные пациента. Вылущивание аденомы предстательной железы.

Трансляция операции «Позадилонная аденомэктомия» (трансляция проводилась из операционного блока ГКБ им С.П. Боткина при поддержке компании «Лилли Фарма» 13 июня 2017 г.)

Спикер и хирург: доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии и хирургической андрологии РМАНПО, заслуженный врач РФ, заведующий урологическим отделением ГУЗ «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина» департамента здравоохранения Москвы, Евгений Ибадович Велиев. 

Часть 1

Е.И.: Посмотрим, что у нас получилось в итоге. Получилось то, чего мы и хотели добиться. Я хотел бы показать вам предстательную железу. Теперь мы пытаемся определить зону, где будем рассекать капсулу простаты. Правило нехитрое: примерно треть кверху и две третьи книзу – это зона, куда мы пойдем. Прошиваем дважды (обычно мы не прошиваем обширно). Прошиваем в двух местах, потому как старая добрая позадилонная простатэктомия продолжает оставаться операцией выбора при аденомах большого объема - как правило, около 80 мл³. Здесь чуть меньше 100 мл³ и больше 90 мл³. Слайды пока еще не показали, я так понимаю, да? Может быть, представим слайды? Пока мы ожидаем слайды, я скажу самое главное. Объем – порядка 92-96 мл³. Эпицистомическая трубка перед операцией была удалена, мы иссекли этот свищ. Иссекли, но не ушили – вот он под пальцем. Теперь мы готовы к рассечению капсулы, что мы и начнем делать. Обычно мы это делаем электроножом на коагуляционных режимах. Начинаем потихонечку, тут главное не торопиться и видеть, как нож достигает аденомы сквозь хирургическую капсулу. Это не всегда, но чаще видно. Мы рассекаем над уретральной стенкой. Надо понимать, что у нас есть шансы провалиться в уретру. В этом нет никакого греха. Вот показалась аденоматозная ткань. У нас нет задачи сохранять всю уретральную стенку и делать это экстрауретрально. Если сохранится задняя стенка уретры – замечательно. Не сохранится – мы по этому поводу тоже не комплексуем никогда, потому что нам кажется, что та ткань, которая будет удалена, образует большие пространства, а кровь оттуда должна куда-то эвакуироваться. Это происходит сквозь уретру.

Вот мы вышли на те части, на которые изначально планировали выйти. Следующий момент – попытка уйти под хирургическую капсулу. Вот она, ножницы уходят достаточно свободно. Вот мы имеем, что имеем: мы видим рассеченную капсулу предстательной железы. Перед нами уретра. Я еще раз захожу под капсулу – смотрите, здесь все видно.

Я на секунду прервусь, потому что готовы слайды. Егор Андреевич Соколов нам их представит.

Е.А.: Уважаемые коллеги, добрый день. Мы готовы представить вам нашего пациента. В общем, стандартный пациент, которому показана позадилонная аденомэктомия. Ему 77 лет. В течение последних шести месяцев он получал альфа-адреноблокаторы с незначительным положительным эффектом. Однако в связи с острой задержкой мочи и неэффективностью консервативной терапии в марте 2017 года ему была выполнена троакарная цистостомия. Объем предстательной железы, по данным трансуретрального ультразвука, составляет 95 см³. ПСА составляет 4,6 нг/мл. Однако этот пациент пожилой – старше 75 лет. Железа без очагов уплотнения. Он имеет крайне низкий риск значимого рака предстательной железы по калькуляторам. Поэтому биопсия предстательной железы ему не показана.

Таким образом, учитывая инфравезикальную обструкцию, снижение качества жизни и невозможность самостоятельного мочеиспускания, а также большие размеры предстательной железы, ему показано выполнение открытой позадилонной аденомэктомии в исполнении Евгения Ибадовича по технике Российской медицинской академии непрерывного последипломного образования (РМАНПО) и больницы Сергея Петровича Боткина (ГКБ им. С.П. Боткина).

Мы переключаемся на Евгения Ибадовича, который будет дальше комментировать ход операции. Спасибо.
  
Е.И.: Пока Егор Андреевич представил эти три слайда, хочу показать, что мы имеем. За эти две минуты мы мобилизовали левую долю и правую долю. Здесь есть некоторая асимметрия: левая доля, как вы видите, существенно больше, очевидно, аденоматозного характера. Вот уретра, я хочу показать ее пинцетом. Мы даже вскрыли переднюю часть уретры, я сейчас покажу катетер, который там есть. Я очень надеюсь, что все это хорошо видно. Практически не кровит, кроме мест, из которых должно кровить. Я отхожу от уретральной стенки, занимаюсь левой долей. В этом смысле у нас есть набор инструментов, которые помогают нам. Он примитивно прост, но работает безотказно.

Вот вы видите, что на самом деле все выделение происходит электроножницами до той поры, пока это можно делать. Почему электроножницами? Потому что это уменьшает вероятность кровотечения как такового, и становится видна вся поверхность. Я работаю отсосом. По сути, пытаюсь обойти долю со всех сторон. Иногда мы забираемся пальцем – тогда, когда хотим сократит время в зоне холмика, чтобы отслоить вот эту часть, если она плохо видна, например, когда кровит. Сейчас пока все видно, поэтому я этой «радости» себе не позволяю, пока делаю все электроинструментами.
Что мы видим? Мы видим мобилизуемую долю: латеральную поверхность, поверхность, идущую к шейке мочевого пузыря и уретральную пластинку. Вы видите, что мы не стремимся сохранить уретральную пластинку, но стремимся к сохранению задней стенки. Это куда интереснее с точки зрения реконструкции, чтобы потом не тратить на это время.

Андрей Борисович, держите стенку мочевого пузыря. И мы продолжаем выделять долю. Выделяя долю, мы вытягиваем и среднюю часть - тогда, когда она есть, с одной из сторон – с той, с которой это удобнее делать. Вы видите, что техника с хорошей визуализацией. Я очень надеюсь, что все видно, потому как это залог адекватной техники. Вы видите, что большая часть аденомы вылущена. Я хочу проверить пальцем, что у нас происходит в зоне холмика. Там все неплохо. Мы продолжаем вылущивание.
  
Тут, к сожалению, достаточно выраженное воспаление. Но пока грех жаловаться. Так как я здесь хуже вижу границы, чем обычно, то проверяю себя пальцем, конечно же. Непростая железа. Обычно это все удаляется достаточно быстро. Но мы, тем не менее, продолжаем наши поползновения, коль скоро взялись. Отсос здесь не столько сосет что-либо, сколько позволяет вылущить все необходимое. Вот вы видите, все выделяется. Самые большие усилия здесь – это тракция, которая осуществляется посредством пулевки и отсоса. Я стараюсь это делать под контролем зрения. Андрей Борисович, возьмите пинцет. Вот эту часть вот сюда, отодвиньте. Я надеюсь, это будет видно.

PP-TD-RU-0221 21 May 2019


Больше материалов