Радикальная позадилонная простатэктомия step by step

Онлайн-трансляция операций «Радикальная позадилонная простатэктомия step by step» (трансляция из ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова).

Операционные бригады:

  1. Котов Сергей Владиславович, к.м.н., заведующий 36-м урологическим отделением ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.
    Суренков Дмитрий Николаевич, врач-уролог.
  2. Котов Сергей Владиславович, к.м.н., заведующий 36-м урологическим отделением ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.
    Перов Роман Александрович, к.м.н., врач-уролог.

Видеотрансляцию операций ведет Сергей Владиславович Котов, к.м.н., заведующий 36-м урологическим отделением ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

С.В.:

Здесь демонстрируются две операции: просто они были сняты с разных ракурсов, и мы составили их в одном кадре, чтобы детально показать каждый этап операции – как мы это обычно делаем.

Обращается к кому-то в зале.

С.В.:

Можно только включить полноэкранное изображение?

Возвращается к теме видеотрансляции.

С.В.:

Разрез лучше делать поменьше, чем вы только что видели: мы для съемок сделали чуть больше обычного – где-то 6 см. Хороший ранорасширитель помогает все спокойно визуализировать, никаких проблем, как правило, не возникает.

Важный момент – вот тут справа: вы видите здесь удаление поверхностного венозного комплекса с окружающей клетчаткой, что потом позволяет хорошо видеть зону апекса, зону связок и так далее. Связки мы всегда пересекаем: никакого значения для удержания мочи в последующем это не имеет, зато у тучных пациентов это позволяет немного выдвинуть мочеиспускательный канал и лучше все видеть. Вот вскрытие эндопельвикальной фасции...

Это стандартная простатэктомия – не нервосберегающая. К сожалению, нервосберегающую операцию будет, наверное, сложнее снять: такие операции более «кровавые», и там больше мешает оператор.

Слева вы видите картину так, как ее видит оператор, – грубо говоря, как стою я: снизу – апекс, вверху – базис, вот связки. А картинка справа – это вид со стороны анестезиолога. И это то, что более привычно тем, кто приходит в нашу клинику и наблюдает, как выполняются операции.

После выделения и пересечения эндопельвикальной фасции накладывается классический Эллис – два зажима Эллиса. Они позволяют спокойно взять комплекс, без какого-либо труда прошить его и в принципе дальше свести кровопотерю этой операции к минимуму. Обычно у нас минимум – это 50-100 мл.

Небольшая иголочка, нить «два нуля» (прим. - 2/0), в принципе, минимум по набору. Правда, здесь при съемках операций мы активно использовали электрохирургию, чтобы они были, скажем так, менее «кровавыми». Чтобы вам все-таки было лучше видно. Но при таких операциях используется, по сути, минимум инструментария. И это достаточно дешевые операции, которые могут применяться в любом урологическом отделении.

2/0 викрил. Комплекс контролируется. И мы переходим к самому ответственному этапу – с последующим восстановлением удержания мочи у пациента: пересечение сначала дорсального венозного комплекса и апикальная диссекция.

Я предпочитаю сочетание «острых» движений ножниц и небольших «тупых» движений при помощи отсоса – это позволяет аккуратно выйти на область апекса и точно понять, где находится его граница, так как он имеет овальную форму. Вот уже показался мочеиспускательный канал. А ниточку, которую мы видели на комплексе, мы до этого этапа сохраняем на случай того, что, если слетит нитка (такое редко, но бывает), можно будет спокойно сразу быстро прошить.

Мы видим выделение уретры. Понятно, что у этих пациентов через три месяца никаких проблем с удержанием мочи уже не будет.

Аккуратно накладываем прецизионные швы (это мы считаем преимуществом данной методики над другими: лучше наложить швы можно только разве что на промежность). Обязательно делаем это в тот момент, пока мы еще не пересекли полностью уретру, пока она не сократилась. Для худых пациентов это не принципиально. А для полных пациентов это очень удобно, потому что иначе, если уретра сокращается, ее плохо видно.

Тут никаких проблем. Пять швов. Мы видим, что первые пять швов наложили. Все четко, аккуратно, граница с апексом видна. Пересекается уретральный катетер – и уретра отсекается полностью. Хотите сейчас наложите шестой шов, хотите – позже. Это не принципиально.

Аккуратными тупыми движениями мы отделяем предстательную железу от фасции Денонвилье. А дальше, учитывая, что это не нервосберегающие операции, которые, в принципе, составляют большинство проводимых в нашей клинике операций (давайте говорить честно), потому что большая часть пациентов не заинтересована в сохранении половой функции в связи с отсутствием таковой. А тем пациентам, которые заинтересованы, к сожалению, не всегда по онкологическим показаниям разрешается применение нервосберегающих методик. И где-то в 20-25% случаем мы выполняем нейросберегающую технику.

И здесь активное использование электрохирургии позволяет быстро обойти ножки опять же бескровно.

Второй листок фасции Денонвилье, вскрытие семенных пузырьков, аккуратно заходим, досекаем (скажем так) ножки предстательной железы, которые переходят в ножки мочевого пузыря, чтобы выделить боковую поверхность семенных пузырьков. Аккуратно их отделяем. Опять же, хотите – клипируйте их, хотите – перевяжите. Хотите – блоком. Но дальше на правой картинке будет видно и сосуды семенного канатика, и сосуды семенного пузырька.

Это была артерия семенного канатика, семяносящий проток. И дальше отделение непосредственно предстательной железы от шейки.

В основном ретроградная методика. Если это большая средняя доля, если большая предстательная железа, здесь удобно антеградную использовать, комбинировать их, чтобы под контролем зрения были видны устья, и не было никаких коллизий в этом плане. Диаметр шейки мочевого пузыря обычно немного больше диаметра мочеиспускательного канала, поэтому следующим этапом будет создание «теннисной ракетки». Вот непосредственно удаленный макропрепарат. Узел слева, апекс, никаких мышц сфинктера нет, все в порядке.

Вот создание небольшой «теннисной ракетки» для оптимизации диаметра мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря. И обязательно классически мы используем визикализацию с целью снижения риска образования стриктуры уретрорезервуароанастомоза. Я, честно говоря, доволен своими результатами. Их не более 1% на сегодняшний день у моих собственных пациентов. Плюс дополнительно потом на следующем этапе, когда мы будем прошивать стомоз, этот прием позволяет четко визуализировать слизистую, чтобы она точно попала в этот стомоз.

Вот появился мочеиспускательный канал с накладыванием шестого шва. Все-таки сегодня хотелось, может быть, этим фильмом показать, что и открытые операции имеют свое место. Они действительно модифицировались. Они давно уже не такие страшные, как казались нам когда-то. Кровопотери при них невелики. И легкий послеоперационный период. И в целом, мы много оперируем Т-3 (прим. операции на опухолях третьей степени), и у нас никогда не было такого случая, чтобы мы не могли сопоставить мочевой пузырь с мочеиспускательным каналом, и чтобы нам приходилось придумывать какие-то сложные реконструктивные моменты.

В принципе, все. Дальше составляются края. Этап завязывания я опустил. Анастомоз классический, шесть ниток. Все видно. Герметично. В принципе, через неделю можно убирать уретральный катетер. Можно чуть раньше, можно чуть позже.

Это на экране истинная кровопотеря пациента слева. Так и есть!

Спасибо большое!

URO-PM-2560-2017-01-12

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов