XII Конгресс «Мужское здоровье» в Казани
 «Медикаментозная терапия симптомов нижних мочевыводящих путей у мужчин пожилого возраста»

Спикер: Борис Евгеньевич Осмоловский, к.м.н., заместитель главного врача по урологии Московского медицинского центра

Часть 1: Причины расстройств мочеиспускания. Терапия ДГПЖ
Глубокоуважаемый президиум, уважаемые коллеги. Позвольте представить вашему вниманию доклад, посвященный медикаментозной терапии симптомов нижних мочевых путей у мужчин. На раскрытии информации позвольте не останавливаться. Мы прекрасно знаем, что симптомы нижних мочевых путей включают в себя комплекс расстройств мочеиспускания и жалоб, которые можно разделить на три группы. Это расстройства опорожнения, расстройства накопления и расстройства мочеиспускания.
К расстройствам опорожнения относятся: ослабление струи мочи, появление прерывистости, разбрызгивания и трудности при начале мочеиспускания. При расстройствах накопления пациенты отмечают жалобы на учащенное мочеиспускание, на учащенное ночное мочеиспускание (ноктурию), на эпизоды недержания мочи. И, если мы говорим о расстройствах после мочеиспускания, то имеем в виду чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, чувство недержания мочи после проведенного акта мочеиспускания или так называемое подкапывание.

К вопросам расстройства мочеиспускания важно подходить дифференциально. К расстройствам мочеиспускания может приводить огромное количество заболеваний. В частности, к выраженным расстройствам мочеиспускания приводят полиурические состояния, воспалительный процесс, локализующийся в нижних этажах мочевыводящих путей, воспалительный процесс в мочевом пузыре и предстательной железе, и, безусловно, онкологические заболевания и процессы в нижних этажах мочевыводящих путей. К ним также относятся образование камней, гипертрофия шейки мочевого пузыря, заболевания мочеиспускательного канала – уретрит, фимоз, сужение крайней плоти. Все эти заболевания, так или иначе, могут способствовать и вызывать симптомы нижних мочевых путей и расстройства мочеиспускания.

Что же мы преследуем? Наша задача – увидеть счастливые глаза наших пациентов и достичь максимального эффекта от проводимой терапии. Для этого необходимо достичь максимального контакта с пациентом. При этом необходимо учитывать огромный комплекс факторов, которые влияют на достижение этой цели. Мы должны отдавать немаловажное значение такому фактору, как предпочтение пациента. Помимо этого, при подборе адекватной терапии необходимо учитывать сопутствующие заболевания и возможность и необходимость приема тех или иных лекарств, которые пациент получает в связи с наличием этих сопутствующих заболеваний. Качество жизни – превалирующий фактор при выборе того или иного вида терапии, которую мы хотим предложить нашему пациенту. Среди других факторов - тяжесть или степень выраженности симптомов нижних мочевых путей и тип клинических проявлений этого серьезного заболевания. Мы также должны учитывать риск прогрессии этого заболевания.
В числе рекомендаций, предложенных Европейской ассоциацией урологов, Американской ассоциацией урологов и Российским обществом урологов, – не вызывающая сомнений необходимость использования комбинированной терапии. Существует два подхода в механизме лечения расстройств мочеиспускания, связанных с аденомой предстательной железы или доброкачественной гиперплазией.

Конечно же, мы говорим об ингибиторах 5-альфа-редуктазы, механизм действия которых опосредован через деактивацию тестостерона. Тем самым мы воздействуем на прогрессию этого заболевания и уменьшаем размер предстательной железы. Второй механизм – механизм действия альфа-блокаторов, при котором расслабляется область капсулы предстательной железы и шейки мочевого пузыря, что позволяет облегчить процесс самого мочеиспускания.
Но, не надо забывать о том, что в нашем арсенале появились средства, которые позволяют подойти к проблеме с точки зрения патогенетических механизмов, лежащих в основе возникновения симптомов нижних мочевых путей. О чем я говорю? О препаратах из группы ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа.
В настоящее время препарат тадалафил является единственным доказанным препаратом, среди рекомендаций которого присутствует возможность назначения для коррекции симптомов нижних мочевых путей и лечения таких пациентов. Каков же механизм действия ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа?

Безусловно, повышается активация NO/цГМФ. Исследования физиологов подтвердили то, что ингибиторы фосфодиэстеразы позволяют воздействовать на циклический гуанозин монофосфат. Помимо этого снижается вегетативная активность, а как следствие, снижается частота мочеиспускания. Помимо этого они ингибируют адгезию лейкоцитов и обладают существенным противовоспалительным действием, а также улучшают кровообращение в органах малого таза, которое само по себе влияет на атеросклеротический процесс в малом тазу, а дальнейшая прогрессия этого заболевания блокируется, качество мочеиспускания улучшается. Кроме того ингибиторы фосфодиэстеразы пятого типа снижают активность Rho-киназы.
Терапевтический алгоритм, который был предложен в качестве подходов для лечения пациентов, страдающих от симптомов нижних мочевых путей, представлен на данном слайде. В зависимости от степени выраженности расстройств (мало-, средне- или сильно выраженные расстройства мочеиспускания) мы разделяем наших пациентов на следующие группы: при небольших размерах предстательной железы и минимальных проявлениях симптомов нижних мочевых путей мы можем предложить так называемое динамическое наблюдение. Если размер предстательной железы увеличен, то помимо динамического наблюдения мы должны включить в терапию препараты из группы 5-альфа-редуктазы. При средней степени выраженности расстройств мочеиспускания и в зависимости от размеров предстательной железы также выделяют две подгруппы: первая подгруппа подразумевает дальнейшее динамическое наблюдение, при повышенных размерах предстательной железы также добавляются к терапии препараты из группы 5-альфа-редуктазы. При более выраженных расстройствах мочеиспускания используется комбинированная терапия, включающая назначение альфа-блокаторов, ингибиторов 5-альфа-редуктазы. Эффективность комбинации альфа-блокаторов и ингибиторов 5-альфа-редуктазы в данной группе пациентов доказана крупными исследованиями, среди которых MTOPS, COMBAT и другие.
Что мы имеем в настоящее время? Какие существуют инструменты воздействия на расстройства мочеиспускания? Безусловно, образ жизни. Казалось бы, это самое простое - объяснить человеку, что нужно менять. От этого зависит успех дальнейшего взаимопонимания с пациентом. Конечно, нужно мотивировать пациента, сказать, что мы совместно придем к тому, что он будет лучше мочиться и расстройства, которые его сильно беспокоят, в будущем могут уходить. Помимо этого, медикаментозная терапия. Какие группы препаратов существуют для того, чтобы улучшить качество мочеиспускания наших пациентов. Это альфа-блокаторы, это ингибиторы 5-альфа-редуктазы, это антимускариновые препараты. Помимо этого, появился препарат мирабегрон, что существенно изменило подход к лечению пациентов, страдающих расстройствами мочеиспускания. Также существует комбинированная терапия (состоящая из этих же групп препаратов и доказавшая свою эффективность), фитопрепараты и, конечно же, ингибиторы фосфодиэстеразы пятого типа и в частности препарат тадалафил, который клинически обоснован для коррекции расстройств мочеиспускания. При отсутствии эффекта от консервативной терапии или исходно выраженных расстройствах мы прибегаем к хирургическому лечению.

Алгоритм лечения пациентов с симптомами нижних мочевых путей, который был рассмотрен и утвержден на последнем конгрессе Европейской ассоциации урологов, представлен на данном слайде. Мы разделяем наших пациентов в зависимости от степени выраженности расстройств мочеиспускания. В частности, при низкой степени выраженности расстройств мочеиспускания и сумме баллов по шкале IPSS менее 7 мы проводим динамическое наблюдение, контролируем нашего пациента и, возможно, корригируем образ жизни. При наличии более выраженных расстройств мочеиспускания (и в принципе при их наличии) и уровне по IPSS равном более 7 баллов мы выясняем, есть ли у пациента ночная поллакиурия или нет. Если есть, то мы консультируем нашего пациента и, возможно, назначаем ему десмопрессин – препарат, который блокирует активное выделение мочи.
Что мы можем предложить нашему пациенту, если преобладают симптомы накопления. Помимо изменения образа жизни мы добавляем комбинацию из препаратов из группы антагонистов мускариновых рецепторов. Мы оцениваем размер предстательной железы, и тут наши терапевтические возможности уходят в два направления. Если размер предстательной железы более 40 куб. см, то речь пойдет о длительной терапии, потому что в данном случае речь идет о прогрессировании заболевания. Помимо рекомендации изменить образ жизни мы назначаем препараты из группы ингибиторов 5-альфа-редуктазы, препараты из группы альфа-блокаторов и дополняем их ингибиторами фосфодиэстеразы пятого типа. При небольших исходных размерах предстательной железы, возможно, при наличии симптомов накопления и их остаточных явлений мы добавляем антагонистов мускариновых рецепторов. 

URO-PM-1924-2016-07-05

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов