Видео1: Вступительное слово Д.Ю. Пушкаря
Видео3: Выбор тактики лечения ЭД у пациента

Видео2: Обсуждение с участниками симпозиума объективных данных пациента

Продолжает трансляцию Геворг Рудикович Касян, д.м.н., руководитель лаборатории уродинамики и сексуальных дисфункций, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Г.Р.:

– Уважаемые коллеги, пока мы получим следующую презентацию – если можно – я хотел бы обсудить следующее. Дело в том, что сегодня существует дилемма: хотим ли мы получить максимальный опыт с максимальными затратами и максимальным количеством препаратов, как говорит Дмитрий Юрьевич. Хотят ли наши больные сегодня устранить все? Конечно, хотят! Но в то же время мы должны хорошо понимать, что мы можем и чего не можем.

И я думаю, что сегодня вопрос нужно ставить немного иначе: как получить оптимальный опыт, оптимальный результат (может быть, он не будет максимальным – пусть будет оптимальным) с минимальным количеством препаратов? Не потому что препараты дорогие или что-то еще... Поверьте, это не самое важное в этой ситуации. Важно другое – важно то, что чем больше препаратов, тем менее предсказуемо их взаимодействие, и тем менее прогнозируемы эффекты, которые мы получаем.

Мы решили обсудить сегодня одного пациента. Это пациент из нашей практики, и из вашей практики, мы надеемся. Я думаю, что вы встречали подобного больного. Это 62-летний мужчина – типичный пациент, который бывает на приеме у уролога – с затрудненным мочеиспусканием, с прерывистой струей мочи, и одновременно с ургентными позывами и поллакиурией.

Скажите, пожалуйста, кто встречает такого пациента в своей практике? Поднимите, пожалуйста, руки, кто видел такого пациента! Ну, практически все. Почему? Потому что это типичный урологический пациент. И у нас таких тоже достаточно.

Вот объективные данные этого пациента... Мы будем проводить определенные интерактивные голосования. Я надеюсь, что у всех есть небольшие пульты? Отлично!

Итак, вот его данные:

  • Относительно небольшая железа (V простаты – 40 см3), без средней доли. Вы знаете что: а важна ли средняя доля? Нужна ли нам такая информация. Давайте обсудим это. Потому что многие говорят, что это важно, а кто-то говорит: «Не важно, есть средняя доля или нет» Есть данные, которые говорят о том, что в определенных ситуациях средняя доля может иметь значение.

  • Максимальная скорость мочеиспускания: Qmax – 11 мл/сек

(обращаясь к кому-то в зале) Вот назад...

Д.Ю. (прерываяГеворга Рудиковича):

– Назад! Вот смотрите. Дело в том, что я на самом деле (все мои сотрудники об этом знают) этих слайдов не видел. Можете верить, можете – нет, но вы меня знаете не первый день: если я что-то говорю – так оно и есть. А почему я не видел их? По той простой причине, потому что доверяю доктору Касяну и доктору Говорову полностью.

Но смотрите, какая ситуация:

  • затрудненное мочеиспускание,

  • прерывание струи мочи,

  • ургентные позывы,

  • поллакиурия.

Чего здесь не хватает?.. А сколько процентов таких больных сегодня в Москве? Вот таких больных, я думаю (это мои предположения, я не знаю наверняка), 25-30%.

Обращаясь к А. В. Говорову:

– Александр Викторович, правильно я говорю? Или больше?

А я не думаю, что их больше. Объясню почему: потому что прерывание струи, в общем, – это та история, которая очень быстро ведет пациента к врачу. Прерывание струи – это история очень непростая. А прерывание струи и ургентные позывы – это половина больных, у которых будет задержка мочи. Потому что любое пере- (то есть когда он перекопил чуть-чуть на резком позыве, потерпел немного), если у него прерывание струи, значит, что у него будет задержка мочеиспускания. Опытные урологи согласны со мной?

Вместе с тем у него поллакиурия. Естественно, мы понимаем: это больной, который, в принципе, может быть и минимально обследован. И вообще не обследован. А ему может быть сразу предложено оперативное лечение – то, о чем еще будет говорить профессор Мартов. Поэтому мы должны говорить о том, что этот пациент, к сожалению, если он скажет: «Я хочу лечиться консервативно», – то его лечение на 99,9% потребует 2-3-4 препаратов. Одним препаратом здесь не обойтись! Согласен, доктор Касян?

Г.Р.:

– Согласен, но это больной, как он есть на самом деле.

Д.Ю.:

– Естественно!

Г.Р.:

– И мы-то с доктором Говоровым видели слайды, на самом деле. Но это пациент как раз из реальной практики. И вот его объективные данные:

  • V простаты – 40 см3

  • Qmax – 11 мл/сек

  • Остаточной мочи немного – 60 мл

  • IPSS – 12, качество жизни QoL – 4

  • Общий анализ мочи в норме

  • Посев мочи в норме

А это его клиническая картина (прим. – на слайде).

Д.Ю. (прерываяГеворга Рудиковича):

IPSS – 12: странно!

Г.Р.:

– Абсолютно верно, странно.

Д.Ю.:

IPSS– 12, что странно. А почему странно? А потому что прерывистость струи – это то, что не всегда правильно оценивается пациентом. Понятно, о чем мы говорим? Поэтому это очень непростой момент. Прерывистость струи должна быть подтверждена. Пожалуйста!

Г.Р.:

– Это очень важный комментарий, потому что, опять же, у нас здесь есть определенное несоответствие между жалобами пациента и нашими объективными находками. Мы понимаем, что с потоком 11, может быть, у него и нет каких-то опасений по поводу обструкции, и остаточной мочи нет. Но в то же время есть определенные жалобы, и от них никуда не денешься.

Вот на слайде то, что он себе представляет. Для него эта оценка: это клиническая картина на основании жалоб пациента, и что его больше беспокоит по 10-бальной шкале – обструкция и поллакиурия. Он говорил об ургентности, но вроде бы она его не очень беспокоит. И то же самое ноктурия.

Достаточно информации в этом месте, если мы вернемся к предыдущему слайду, для того, чтобы дать хоть какое-то лечение? Сейчас у нас будет голосование.

Обращаясь к залу:

- Мы можем приступить к голосованию? Давайте проголосуем, достаточно ли у вас информации, чтобы назначить какой-то препарат этому пациенту?

Спустя несколько секунд:

Голосование все еще идет? Все проголосовали, коллеги? А можно, чтобы картинка появлялась в конце?

Д.Ю.:

– А зачем: так хорошо проявляется картина!.. И вот у тебя результаты.

Г.Р.:

– И вот, пожалуйста! Смотрите, большинство в зале считают, что могут. О, кто-то сомневается все-таки... Но большинство специалистов в зале могут назначить лечение. Дмитрий Юрьевич, я все-таки хотел бы услышать Ваш комментарий!

Д.Ю.:

– А у меня комментарий такой же, каким и был. Дай на один слайд назад... Если к вам приходит пациент, и этот пациент находится вот тут (прим. – демонстрирует на слайде), – это непростой пациент. Почему? Потому что, если бы он был вот здесь (прим. – снова показывает на слайде), этот пациент был бы проще. При остаточной моче и обструкции мы предложили бы ему операцию.

Я этому пациенту предложу операцию. Спросите: «Почему?» Ну, он молодой парень – всего 62 года! Понимаете? 62 года – молодой человек. У него обструкция, прерывистость струи, то есть он идет к задержке мочи. А задержка мочи (мы этого не знаем еще, поверьте мне, скоро в России будет проводиться исследование, нами инициированное) вызывает такую декомпенсацию мочевого пузыря, которая в принципе никогда не восстанавливается в нормальное мочеиспускание. То есть по нашим с тобой молодым делам – 30 лет назад – он сказал бы: «Да, я мочусь нормально». Потому что другое было время. Сегодня ощущение иное. Сегодня, когда надо зайти куда-то, и тут же моментально выйти, и дальше побежать, – другая история... И другое мочеиспускание. Вот такого мочеиспускания у этого пациента, я боюсь, я уже не добьюсь, если у него будет задержка мочи. Понимаете, о чем я говорю?    


URO-PM-1509-2016-04-08

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов