Лечение ЭД. Все ли иФДЭ 5 одинаковы?

Новые подходы к лечению пациентов с ДГПЖ

БЕРНИКОВ Александр Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

– Уважаемые председатели, уважаемые коллеги, на самом деле, третий доклад про консервативное лечение ДГПЖ за одну сессию – наверное, это многовато. Но все равно я позволю вам напомнить вам еще раз то, что вы сегодня уже слышали. Я собирался поговорить сегодня о том, кому нужно лечение, о том, с какого лечения необходимо начать, и когда предлагать пациенту хирургическое лечение.

Этиология симптомов нарушения мочеиспускания уже прекрасно была описана профессором Заидой Гаджиевой (прим. – Заида Камалудиновна Гаджиева) и Игорем Вячеславовичем (прим. – Лукьянов Игорь Вячеславович), поэтому останавливаться на ней я не считаю нужным. Сразу перейду к тому, что считается по европейским рекомендациям клиническим прогрессированием. Итак, клиническим прогрессированием является прогрессирование балла IPSS более чем на 4, развитие острой задержки мочи и необходимость подвергать пациента хирургическому лечению. В этом случае мы считаем, что наши усилия по удержанию пациента на консервативной терапии безуспешны.

Вероятность острой задержки мочи возникает у людей старше 70 лет, с объемом предстательной железы больше 40 мл, IPSS больше 20 баллов, со скоростью мочеиспускания менее 12 мл/с и остаточной мочой более 50 мл.

Весь этот комплекс факторов приводит к тому, что у человека возникает большая вероятность развития острой задержки мочи.

Консервативное лечение, которое предлагается пациентам с малыми симптомами или симптомами, не сильно беспокоящими, направлено в основном на поведение пациента. Пациенту рекомендуется изменить режим приема жидкости (допустим, в утренние часы больше принимать), уменьшить прием кофеинсодержащих напитков — таких, как кофе, чай и другие. Пациент обучается технике расслабления и двойного мочеиспускания. Это широко применяемая техника, все знают про нее. Пациенту необходимо расслабить мышцы тазового дна, брюшного пресса и попробовать мочиться не напрягаясь. И через 15-20 минут еще раз посетить туалет. Таким образом, он лучше контролирует дальнейшие свои мочеиспускания. Также описана методика сдаивания мочи из уретры для того, чтобы обеспечить пациенту сухое нижнее белье. Ну и тренировка мочевого пузыря: пациента просят стараться накапливать около 400 мл мочи для мочеиспускания.

Также в консервативную терапию входят такие моменты, как оптимизация техники удержания мочи: пациент обучается гимнастике сжатия мышц тазового дна, глубокого дыхания и отвлечения для того, чтобы подавить в себе ургентные симптомы, которые как раз беспокоят наших пациентов.

Оптимизация времени приема других лекарственных препаратов, которые влияют на выделение мочи, в том числе диуретиков. То есть их нужно принимать не менее чем за 6 часов до сна.

Также лечатся другие состояния, которые мешают пациенту полноценно мочиться: это и паркинсонизм, и другие состояния. Также очень важно устранить запоры у пациента.

В этой ситуации вероятность каких-то неприятностей, в том числе с задержкой мочи, значительно снижается.

Тем пациентам, которым не хватает наших рекомендаций по поведенческой терапии, мы назначаем медикаментозное лечение. Как уже было сказано сегодня, альфа-блокаторы являются препаратом первой линии. Все мы с вами знаем, что они абсолютно одинаковы по эффективности, что они показаны всем пациентам с инфравезикальной обструкцией и баллом IPSS от 8 и более, они улучшают симптоматику на 30-45% и используются при лечении задержки мочи. Однако следует отметить, что сам по себе прием альфа-блокаторов не снижает вероятность развития задержки мочи.

Стоимость лечения для Великобритании, например, составляет 53 фунта стерлингов в год, то есть это недорогое лечение.

Альфа-блокаторы обладают побочными эффектами: это головокружение, это эректильная дисфункция, это постуральная гипотензия, слабость, ретроградная эякуляция, сонливость и многие другие. Поэтому тем пациентам, которым не подходят альфа-блокаторы, назначаются другие препараты, например, ингибиторы 5-альфа-редуктазы. Все мы знаем два препарата – Финастерид, Дутастерид. Практически одинаковая эффективность, но стоимость на сегодняшний момент, опять для Великобритании, разнится: Финастерид – 23 фунта стерлингов в год, а Дутастерид – 237 фунтов стерлингов в год. По-видимому, это связано с тем, что у Дутастерида еще не существует дженериков.

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы, конечно, уменьшают объем предстательной железы до четверти, и IPSS снижается на 15-30%. Скорость максимального потока увеличивается на 1,5-2 мл/с, что является хорошим показателем. Простатоспецифический антиген снижается на 50% через 6 месяцев, что следует учесть при оценке последующих анализов на ПСА.

Естественно, все мы знаем, что ингибиторы 5-альфа-редуктазы работают лучше при больших объемах железы.

Побочный эффект их также известен: эректильная дисфункция, эякуляторные нарушения, снижение либидо и гинекомастия – тоже достаточно неприятные, но, к счастью, не у всех.

Комбинированная терапия. Игорь Вячеславович нам достаточно хорошо рассказал об этом. Есть два исследования: MTOPS и CombАТ, которые говорят о том, что, помимо того, что комбинированное лечение значительно улучшает состояние больных, оно уменьшает риск прогрессии, но в то же время оно приносит удвоение количества побочных эффектов.

MTOPS нам говорит, что у 66% пациентов снижается риск прогрессирования симптомов нижних мочевых путей и у 81% снижается риск развития острой задержки мочи. А исследование CombAT говорит о том, что риск развития острой задержки мочи снижается на 67% и на 70% снижается риск оперативного лечения, что, согласитесь, достаточно хорошие цифры.

М-холинолитики. Профессор Гаджиева сегодня уже говорила, что они практически все могут быть использованы совместно с альфа-блокаторами. Они лучше работают на маленьких предстательных железах и когда ПСА у пациента меньше 1,3 нанограмм на миллилитр. Стоит избегать назначения м-холинолитиков пациентам, у которых объем остаточной мочи составляет более 200 мл.

Возвращаясь к докладу Игоря Вячеславовича, у этих препаратов существуют ограниченные доказательства, у них степень доказательности 3. То есть информация еще накапливается, и нет больших рандомизированных исследований, которые позволяют нам абсолютно достоверно судить об их эффективности.

Побочные эффекты тоже известны: это сухость во рту, запоры, странгурия, назофарингит и головокружение. Если они развиваются, препарат пациентам мы отменяем.

И наконец, что нового в клинических рекомендациях 2014 года? Впервые ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа рекомендованы в качестве лечения, в том числе в качестве монотерапии, у пациентов с симптомами нижних мочевых путей, развивающихся вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Тадалафил – известный препарат, все его знают и применяют при эректильной дисфункции. В этом году в клинических рекомендациях написано, что это единственный препарат, который рекомендован к применению у больных с симптомами нижних мочевых путей. Из клинических исследований известно, что происходит улучшение IPSS от 22 до 37%, а скорость мочеиспускания увеличивается на 2,4 мл/с, что сравнимо с эффектом от альфа-блокаторов и ингибиторов 5-альфа-редуктазы.

Хотел остановиться на одном исследовании, которое очень ярко демонстрирует эффективность применения тадалафила в качестве монотерапии. Посмотрите: 44 центра, 511 мужчин в 10 странах. Три рукава исследования: плацебо, тадалафил, тамсулозин. У всех пациентов были симптомы нижних мочевых путей вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы, и на протяжении 12 недель пациенты принимали монотерапию. Посмотрите, как интересно: на первой же неделе снижается балл IPSS, затем продолжает снижаться, и это снижение держится вплоть до окончания лечения. Причем и в группе тадалафила, и в группе тамсулозина балл снижения примерно одинаковый. Самый интересный факт, что объективные показатели снижения скорости мочеиспускания и в группе тадалафила, и в группе тамсулозина примерно одинаковы.

Конечно, мы не говорим о том, что ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа являются заменителями альфа-блокаторов – нет, ни в коем случае, но для тех пациентов, у которых, допустим, непереносимая гипотензия или какие-то неприятности, связанные с ретроградной эякуляцией, это хорошая альтернатива.

Другие виды терапии здесь не рекомендуются, потому что нет разницы с применением плацебо и нет доказательных клинических исследований, которые бы доказывали эффективность этих видов терапии.

Ночная поллакиурия – очень важный симптом, который беспокоит наших пациентов. Мы часто пытаемся лечить его альфа-блокаторами или другими какими-то препаратами, забывая о том, что в принципе это нормальное течение процесса, когда с возрастом количество ночной мочи увеличивается. И причины, конечно, многофакторные: это может быть и прием жидкости в вечерние часы – многие пожилые люди любят чайку погонять на ночь. Это какие-то сердечно-сосудистые заболевания, периферические отеки, обструктивное апноэ во сне, неадекватная секреция антидиуретического гормона в ночное время. Европейские рекомендации направляют нас на лечение основополагающей причины, направление пациента к «правильному» терапевту – это буквальный перевод, советы по режиму приема жидкостей. При периферических отеках принимать петлевые диуретики за 6 часов до сна, и осторожно назначать десмопрессин пожилым пациентам. Потому что у них наблюдается большее количество осложнений, нежели у пациентов более младшей возрастной группы. И очень осторожно назначается десмопрессин больным с недостаточностью кровообращения. Алгоритм тоже сегодня был вам показан, поэтому я не буду останавливаться на нем.

Еще буквально два слайда. Кому нужна операция? Это те пациенты, у которых ухудшаются симптомы, несмотря на медикаментозную терапию; те пациенты, у которых есть повторные задержки мочи; у кого есть хронические задержки мочи; повторные инфекции нижних мочевых путей; повторные эпизоды гематурии и рецидивные камни мочевого пузыря. Рекомендации советуют нам выполнять трансуретральные резекции, либо лазерные энуклеации, либо открытые операции.

В заключение. Легкая степень симптомов нижних мочевых путей лечится поведенческой реакцией. Средняя и тяжелая степени – хорошо лечатся с помощью медикаментозной терапии. Ингибиторы фосфодиэстеразы впервые появились в таком виде, и все остальные методы лечения также имеют место. Хирургическое лечение предлагается при неэффективности консервативной терапии.

Я благодарю вас за внимание!

URO-PM-1921-2016-07-05

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов