П.И.:

‒ Я сейчас попробую, хотя мне сейчас уже сложно понять, какие вопросы новые, какие старые, мы просто потихонечку пойдем подряд по списку. Я читаю новый вопрос, которого точно у Вас в списке нет, но это интрига, потому что Вы именно в Ставрополе. «Где в России можно овладеть методикой выполнения простатэктомии на роботе Да Винчи? (Опыт лапароскопии в урологии есть.) Как этот вид деятельности должен быть сертифицирован? Достаточно ли сертификата уролога? Необходимы ли такие сертификаты по эндоскопии и онкологии?» Вопрос из Ставрополя.

Г.Р.:

— Хороший вопрос. Я сегодня беседовал с заведующим отделением урологии в краевом диагностическом центре. В Ставрополе есть хорошо оборудованный диагностический центр, который является одновременно и серьезной клиникой. И они наладили лапароскопические простатэктомии и имеют достаточно большой опыт и активно продвигаются. Я думаю, что вопрос из этой клиники. Но ответить на него можете только Вы, Павел Ильич.

П.И.:

— Напротив меня сидят представители АМУРа, которые хитро улыбаются, которые тоже владеют лапароскопической радикальной простатэктомией. Так же, как в Ставрополе, или, по крайней мере, не хуже. Уже больше ста операций провели. Итак, вопрос состоит в том, что во всем мире действительно существует некая сертификация для работы на роботе. Во-первых, это принципиальная позиция, которой на сегодняшний день роботические хирурги очень четко придерживаются: не нужно иметь лапароскопического опыта для того, чтобы начать роботические радикальные простатэктомии. Или правильнее сказать — он не необходим. Можно не иметь лапароскопического опыта и начинать сразу с робота, потому что лапароскопическая радикальная простатэктомия — это операция, которая делается относительно мало где, относительно малым количеством специалистов. И с приходом роботической хирургии большинство специалистов, которые начинают свою жизнь в эндоскопии, сразу обращаются — в Европе, в Америке — к роботу. Потому что кривая обучения несколько короче, то есть обучение роботической эктомии несколько проще. Были разные работы, в которых сравнивалось, насколько проще овладеть лапароскопической радикальной простатэкомией и роботической. Роботическая имеет определенные преимущества. Сертификат действительно существует. Если мы говорим про российские курсы, то прошел пока только один курс (мне очень приятно сказать, что он уже завершился), это курс, который проходит на двух базах: у академика Армаиса Альбертовича Камалова в 31-ой больнице и на базе городской клинической больницы № 50, где расположена наша кафедра. Это занятие идет несколько дней там, несколько дней здесь, это теоретические и практические занятия, и первые слушатели роботического курса уже получили сертификаты российского образца. Еще до недавнего времени нам приходилось ехать в Европу и Америку, чтобы эти сертификаты получить. Можно начинать их получать в России, обращаться либо на кафедру профессора Д.Ю. Пушкаря, либо на кафедру профессора А.А. Камалова, с которыми мы сотрудничаем в этом проекте.

«Рассчитываете ли Вы плотность ПСА при определении показаний к проведению пункции? Насколько широко Вы используете данные гистосканинга и эластографии в диагностике и определении показаний к пункции предстательной железы?»

Мы, во-первых, не определяем плотность ПСА. Безусловно, это интересный тест, который имеет историческое значение. Лет 10-15 назад было очень актуально. Сейчас PSA Density не определяется так активно, потому что биопсия является настолько простым и распространенным методом диагностики, что гораздо проще сделать биопсию, чем взять на себя смелость утверждать, что плотность ПСА такова, что биопсию можно не делать. Хотя косвенно от этого тоже нельзя отказаться. Когда приходит пациент с большой предстательной железой, например, 120 см3, и у него ПСА 4.5, я интуитивно могу предполагать, что, скорее всего, у него нет рака предстательной железы. И если он не будет активно настаивать на биопсии, я могу в его случае занять тактику динамического наблюдения и посмотреть, что будет через полгода.

Например, если ему 48 лет, то я сделаю ему сатурационную биопсию. Это вопрос частный. И если у него есть масса сопутствующих заболеваний, то, наоборот, не буду делать биопсию. Фактически, де-юре, PSA Density не определяется. Эластография, гистосканинг – два интересных метода, которые являются абсолютно научными, в практическое здравоохранение они пришли весьма относительно. У нас есть около двух лет опыта гистосканирования предстательной железы. Ни один пациент на операцию не идет без гистосканинга. Это очень умная специальная программа, которая на базе стандартного ультразвукового исследования оценивает те данные, которые поступают с датчика в компьютер. И на основании определенного алгоритма, который заложен в эту программу, позволяет выделить зоны повышенной опасности наличия злокачественных образований, подкрашивая их другим цветом, что может являться основанием для более пристального исследования, например, биопсии этих зон. 100% корреляции мы не получаем. И 80% тоже нет. Эта программа несколько месяцев назад пережила уже третий апдейт. То есть она находится в доработке. Говорить, что это рутинная практика и рекомендовать к ежедневному применению ни гистосканинг, ни эластографию пока нельзя. Пока это прерогатива нескольких научных центров, которые во всем мире занимаются определением ценности этих дополнительных обследований.

«Ваша точка зрения о значении в современной России стратегии активного наблюдения за пациентами низкого онкологического риска».

Мы уже об этом говорили.

«Какой метод терапии Вы предпочитаете при равных показаниях – радикальная простатэктомия или брахитерапия?».

Мы уже согласились с тем, что выбор за пациентом. Если имеет место локализованный рак предстательной железы, я ему говорю: «Голубчик, гормональная терапия Вам, определенно, не показана. Вам может быть предложена брахитерапия, если объем предстательной железы позволяет предложить этот метод, криоблация предстательной железы, радикальная простатэктомия, а в определенных ситуациях — динамическое наблюдение. Существует высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук, который пока сформулирован как метод, требующий дальнейшего изучения, но метод, который принципиально может применяться, хотя опыт его применения относительно небольшой. Выбирайте!». И на основании беседы мы приходим к общему знаменателю. Есть пациенты, которые исходно пришли уже «заряженные», они знали, они уже что-то прочитали, в интернете были — они хотят конкретный метод. Если этот метод укладывается в стандарт, если его можно предложить — пожалуйста. Поэтому делать выбор за пациента между радикальной простатэктомией и брахитерапией, если и тот и другой метод может быть предложен, я считаю, неправильно.

URO-PM-1618-2016-04-27

Поделитесь вашим мнением

Больше материалов